Perú · Aseguradoras y SBS
En un seguro de salud de una aseguradora, el siniestro se avisa en 7 días; la empresa tiene 30 días desde que recibe la documentación completa para consentirlo o rechazarlo, y puede pedir aclaraciones solo en los primeros 20, lo que suspende el plazo. Si no se pronuncia en esos 30 días, el siniestro queda consentido, y una vez consentido debe pagarse en 30 días (Ley 29946, art. 74, y Res. SBS 3202-2013). Los días son calendario: si el último es inhábil, el plazo vence el siguiente día hábil.
En resumen
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Aseguradoras, EPS e IAFAS
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S/ 109
El Reglamento de Gestión y Pago de Siniestros (Res. SBS 3202-2013) aplica a las empresas de seguros del literal D del artículo 16 de la Ley 26702 y a los ajustadores de siniestros (art. 1). Desarrolla el artículo 74 de la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro.
Las EPS no son empresas de seguros: son IAFAS supervisadas por SUSALUD, y sus plazos con las IPRESS salen de sus contratos y de la regulación de SUSALUD. Una aseguradora que vende salud es a la vez IAFAS registrada en SUSALUD y empresa supervisada por la SBS.
Qué revisa la auditoría de cuentas y los plazos de SUSALUD en el Intercambio Prestacional.
Ver la guía para IAFASCuando la clínica cobra directo a la aseguradora, la carta de garantía define qué se liquida.
Ver la guía de carta de garantíaEl artículo 2 del reglamento define los días como días calendario; si el último día del plazo es inhábil, vence el primer día hábil siguiente.
| Paso | Plazo | Desde cuándo | Norma |
|---|---|---|---|
| Aviso del siniestro (seguros personales) | 7 días | Desde que se conoce la ocurrencia o el beneficio, salvo plazo mayor en la póliza | Res. SBS 3202-2013, art. 3 |
| Consentir o rechazar (sin ajustador) | 30 días | Desde que la empresa recibe la documentación e información completa exigida en la póliza | Art. 11; Ley 29946, art. 74 |
| Pedir aclaraciones o precisiones | Dentro de los primeros 20 días | Del plazo de 30; suspende el plazo hasta que llega lo pedido | Art. 11 |
| Informe del ajustador (si interviene) | 20 días | Para emitir y presentar el informe a la empresa | Art. 8 |
| Pago del siniestro | 30 días | Desde que el siniestro queda consentido | Art. 13; Ley 29946, art. 74 |
Si la aseguradora no se pronuncia dentro de los 30 días, el siniestro se entiende consentido, salvo que haya pedido una prórroga (art. 11). Si paga tarde, debe un interés moratorio anual de 1,5 veces la tasa promedio de las operaciones activas por todo el tiempo de la mora (art. 13).
Si la empresa necesita más tiempo para investigar, obtener evidencias o determinar la indemnización, puede pedir al asegurado extender el plazo; si no está de acuerdo, la empresa recurre a la SBS por el procedimiento de su TUPA (art. 12). La Ley 29946 limita esa solicitud a un plazo no mayor al original (art. 74).
El rechazo debe ser fundamentado y estar sustentado en el expediente del siniestro, con los informes técnicos y del ajustador, a disposición de la SBS. La empresa informa al asegurado o beneficiario en detalle las razones (art. 15).
En un siniestro de salud, la decisión de consentir o rechazar depende de una auditoría médica que tiene que caber en los 30 días. Lo que revisa:
Que la documentación esté completa según la póliza: desde ahí corre el plazo.
Cobertura en la fecha de atención: vigencia, carencias, exclusiones y preexistencias.
Pertinencia de cada prestación para el diagnóstico, según la historia clínica.
Sustento de cada ítem de la factura y su tarifa.
Deducibles, coaseguros y topes del plan.
Si hace falta una aclaración, pedirla antes del día 20 y documentarla.
Cuando el reloj es de 30 días calendario, el cuello de botella es la revisión ítem por ítem. Arkangel AI aplica reglas de cobertura, pertinencia y tarifa sobre cada línea, cita la evidencia y deja en «no verificado» lo que necesita al auditor. El auditor decide; no hay rechazos automáticos ni comunicaciones al asegurado sin aprobación humana.
Cada regla administrativa, clínica o financiera devuelve aprobado, fallido o no aplica, y cita el dato que la activó. Son 98 reglas: 27 administrativas, 29 clínicas y 42 financieras. Un documento ausente se registra como observación, no como glosa automática.
La pertinencia se contrasta con la historia clínica y con guías de práctica clínica. Cada hallazgo llega con la causal propuesta, el soporte citado y la razón, para que se pueda defender en conciliación.
El auditor decide cada hallazgo. Lo que el sistema no puede confirmar queda como «no verificado» y pasa a revisión; nunca se objeta ni se niega de forma automática, y Arkangel AI no envía comunicaciones al prestador por su cuenta.
Treinta días desde que el siniestro queda consentido (Ley 29946, art. 74, y Res. SBS 3202-2013, art. 13). Si paga tarde, debe un interés moratorio de 1,5 veces la tasa activa promedio.
Treinta días desde que recibe la documentación e información completa exigida en la póliza, cuando no interviene un ajustador. Si no se pronuncia en ese plazo, el siniestro se entiende consentido, salvo que haya pedido una prórroga.
Calendario. El reglamento define los días como días calendario; si el último día del plazo es inhábil, el plazo vence el primer día hábil siguiente (Res. SBS 3202-2013, art. 2).
Sí, pero las aclaraciones o precisiones adicionales debe pedirlas dentro de los primeros 20 días del plazo de 30; el pedido suspende el plazo hasta que se presente lo solicitado.
En los seguros personales, dentro de los 7 días siguientes a la fecha en que se conoce la ocurrencia o el beneficio, salvo que la póliza dé un plazo mayor (Res. SBS 3202-2013, art. 3).
No directamente. El reglamento de la SBS aplica a las empresas de seguros. Las EPS son IAFAS supervisadas por SUSALUD; sus plazos con las clínicas salen de sus contratos y de la regulación de SUSALUD.
Última revisión: . Guía informativa: no reemplaza la Ley 29946, el reglamento de la SBS ni las condiciones de cada póliza.