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Perú · IAFAS e IPRESS
Carta de garantía en salud: qué es y cómo se audita
La carta de garantía es el documento con el que una IAFAS (una EPS, una aseguradora o un fondo público) autoriza a una clínica o IPRESS a atender a su asegurado y se compromete a financiar esa prestación: una hospitalización, una cirugía o un procedimiento programado. Antes de emitirla, el auditor médico revisa cobertura y pertinencia; al liquidar la cuenta, verifica que lo atendido y facturado coincida con lo que la carta autorizó.
No existe una definición legal única de carta de garantía en Perú: cada IAFAS la regula en sus contratos y manuales. Usamos como ejemplo oficial los lineamientos de SALUDPOL publicados en gob.pe.
En resumen
- Carta inicial: autoriza el financiamiento de la prestación; carta ampliatoria: suma lo que la IPRESS pide después y la auditoría de la IAFAS encuentra pertinente.
- Tiene vigencia: en los lineamientos de SALUDPOL, 30 días calendario desde su emisión para iniciar una atención que no es de emergencia.
- Cubre los procedimientos y diagnósticos que consigna: lo que se factura fuera de ella suele terminar observado.
- Con la carta no termina la auditoría: la atención se audita de nuevo al liquidar la cuenta.
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Qué es una carta de garantía
En el aseguramiento en salud peruano participan la IAFAS, que financia la cobertura, y la IPRESS, que presta el servicio. Cuando una atención requiere autorización previa, la IAFAS emite una carta de garantía dirigida a la IPRESS: identifica al asegurado, la prestación, el diagnóstico y, según el contrato, el monto o las condiciones que asume.
Los lineamientos de compra excepcional del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional (SALUDPOL), una IAFAS pública, la definen así: la carta de garantía inicial «corresponde al documento emitido por la IAFAS dirigido a la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPRESS) para autorizar el financiamiento de la prestación de salud» (numeral 6.8).
Carta de garantía inicial
Autoriza el financiamiento de la prestación que se solicitó (numeral 6.8 de los lineamientos de SALUDPOL).
Carta de garantía ampliatoria
Documento adicional a la carta inicial, que se emite a pedido de la IPRESS luego de que la auditoría de la IAFAS la encuentra pertinente (numeral 6.9). Por ejemplo, cuando la estancia o el procedimiento se extienden.
Cómo se tramita, paso a paso
El flujo exacto depende de cada IAFAS. Este es el recorrido típico de una prestación programada:
- 1
Solicitud de la IPRESS
El médico tratante indica la prestación y la IPRESS envía a la IAFAS la solicitud con el informe médico, el diagnóstico, el plan de trabajo y el presupuesto.
- 2
Auditoría previa de la IAFAS
El auditor médico verifica que el asegurado esté acreditado, que la prestación esté cubierta por su plan y que sea pertinente para el diagnóstico.
- 3
Emisión y comunicación
La IAFAS emite la carta a la IPRESS y la comunica al paciente. En SALUDPOL, emitida y comunicada la carta, la IPRESS está obligada a dar la atención de manera integral (numeral 7.1.3.3).
- 4
Atención dentro de la vigencia
La IPRESS inicia la atención dentro del plazo de vigencia; si lo necesita, pide una carta ampliatoria antes de facturar lo adicional.
- 5
Liquidación y auditoría posterior
Terminada la atención, la IPRESS presenta la cuenta y la IAFAS la audita contra la carta. En SALUDPOL la liquidación se inicia en máximo 30 días calendario después de culminada la prestación (numeral 7.1.4).
Vigencia e inactivación: el ejemplo de SALUDPOL
| Regla | Qué dice | Numeral |
|---|---|---|
| Vigencia | 30 días calendario para iniciar la prestación, desde la emisión de la carta (no emergencia) o desde el evento (emergencia). | 7.1.3.1 |
| Alcance | La cobertura está relacionada a los procedimientos y diagnósticos que consigna la carta, y la IPRESS debe garantizar la prestación en su totalidad. | 7.5.2.2 |
| Sin uso | Si no se usa en la vigencia, queda sin efecto para la liquidación posterior y se inactiva. | 7.5.2.1 |
| Inactivación | También por documentos falsos, error material, si la IPRESS no puede dar el servicio o si el beneficiario no se presenta en el plazo. | 7.7 |
Cómo se audita una carta de garantía
El auditor médico mira la carta dos veces: al emitirla y al liquidar la cuenta.
Antes de emitirla
Acreditación del asegurado, cobertura del plan (carencias, exclusiones, preexistencias), pertinencia de la prestación para el diagnóstico según la historia clínica y las guías de práctica clínica, y razonabilidad del presupuesto frente al tarifario pactado.
Al liquidar la cuenta
Que la atención se inició dentro de la vigencia, que lo facturado corresponde a los procedimientos y diagnósticos de la carta (o de una ampliatoria), que cada ítem tiene sustento clínico y que no hay cargos duplicados o fuera de lo autorizado.
- Procedimientos facturados que no figuran en la carta ni en una ampliatoria.
- Atención iniciada después de la vigencia de la carta.
- Diagnóstico de egreso distinto del autorizado sin el sustento clínico del cambio.
- Estancia o insumos por encima de lo autorizado sin carta ampliatoria.
- Informe médico o plan de trabajo incompletos en la solicitud.
Errores frecuentes que el auditor busca, por diseño del proceso; no son estadísticas de ninguna IAFAS.
Dónde ayuda la IA
Arkangel AI compara la carta, la historia clínica y la cuenta ítem por ítem: marca lo facturado fuera de lo autorizado, lo que no tiene sustento y lo que no se puede confirmar, que queda como «no verificado». Puedes empezar por WhatsApp sin compartir datos que identifiquen al paciente. El auditor decide.
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¿Qué es una carta de garantía en salud?
Es el documento con el que una IAFAS (EPS, aseguradora o fondo público) autoriza a una IPRESS a atender a su asegurado y se compromete a financiar esa prestación. Se usa sobre todo para hospitalizaciones, cirugías y procedimientos programados.
¿Quién emite la carta de garantía?
La IAFAS que cubre al paciente: su EPS, su aseguradora o el fondo público que corresponda. La solicita la clínica o IPRESS con el informe médico y el presupuesto, y la IAFAS la emite después de su auditoría previa.
¿Cuánto tiempo tiene de vigencia una carta de garantía?
Depende de cada IAFAS. En los lineamientos de SALUDPOL, la carta tiene 30 días calendario para iniciar la prestación, contados desde su emisión si no es emergencia o desde el evento si lo es; si no se usa, queda sin efecto.
¿Qué es una carta de garantía ampliatoria?
Es un documento adicional a la carta inicial que la IAFAS emite a pedido de la IPRESS, después de auditarlo como pertinente, cuando la atención necesita más de lo autorizado: más días de estancia, otro procedimiento o más insumos.
¿Por qué se observa una cuenta que tenía carta de garantía?
Porque la carta autoriza procedimientos y diagnósticos concretos dentro de una vigencia. Si se facturó algo fuera de lo autorizado, sin ampliatoria, sin sustento en la historia clínica o fuera de plazo, la auditoría de la liquidación lo observa.
¿Existe una norma que defina la carta de garantía en Perú?
No encontramos una definición legal general. Cada IAFAS la regula en sus contratos, planes y manuales; los lineamientos de SALUDPOL publicados en gob.pe son un ejemplo oficial de cómo una IAFAS pública la define y la audita.
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Fuentes oficiales y referencias
- gob.pe (SALUDPOL): Lineamientos de compra excepcional de prestaciones de salud (2024) — numerales 6.8, 6.9, 7.1.3, 7.1.4 y 7.7: carta de garantía inicial y ampliatoria, vigencia y liquidación.
- gob.pe: TUO de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (DS 020-2014-SA) — art. 7 (definición y lista de IAFAS, registro obligatorio en SUSALUD) y art. 8 (IPRESS).
Última revisión: . Guía informativa: las reglas de cada carta de garantía dependen del contrato y los manuales de la IAFAS que la emite.