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Perú · SCTR salud
Auditoría médica del SCTR: qué cubre y cómo se audita
El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) es obligatorio y lo paga el empleador de quienes realizan actividades de alto riesgo. Tiene dos coberturas: salud, que se contrata con EsSalud o con una EPS, y pensiones de invalidez, sobrevivencia y sepelio, con la ONP o una aseguradora (Ley 26790, art. 19). La auditoría médica del SCTR salud verifica que la atención corresponda a un accidente de trabajo o a una enfermedad profesional y que cada prestación esté cubierta, sea pertinente y tenga sustento.
En resumen
- SCTR salud: atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica de cualquier complejidad hasta la recuperación, la invalidez o el fallecimiento (DS 003-98-SA, art. 13).
- No incluye subsidios económicos: esos los paga EsSalud (art. 13).
- La pregunta clave de la auditoría: ¿es accidente de trabajo o enfermedad profesional, o una contingencia común?
- Las controversias del SCTR van a conciliación y arbitraje desde que se firma el contrato (art. 9).
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S/ 109
Qué es el SCTR y quién lo cubre
El artículo 19 de la Ley 26790, de Modernización de la Seguridad Social en Salud, crea el SCTR como cobertura adicional para los afiliados regulares de EsSalud que realizan actividades de alto riesgo determinadas por decreto supremo. Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora.
Sus Normas Técnicas, aprobadas por el DS 003-98-SA, detallan las coberturas. Las actividades de riesgo están en el Anexo 5 del Reglamento de la Ley 26790 (DS 009-97-SA).
| Cobertura | Qué incluye | Con quién se contrata |
|---|---|---|
| Salud | Prestaciones de salud por accidente de trabajo o enfermedad profesional (Ley 26790, art. 19 a). | EsSalud o una EPS, a elección del empleador (DS 003-98-SA, art. 14). |
| Pensiones | Invalidez temporal o permanente, sobrevivencia y gastos de sepelio (art. 19 b). | La ONP o una compañía de seguros (DS 003-98-SA, art. 21). |
Qué cubre el SCTR salud
El artículo 13 del DS 003-98-SA fija las prestaciones mínimas de la cobertura de salud:
- 1
Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y a los asegurados.
- 2
Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que sea el nivel de complejidad, hasta la recuperación total, la declaración de invalidez permanente o el fallecimiento.
- 3
Rehabilitación y readaptación laboral del asegurado inválido por este seguro.
- 4
Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios para el asegurado inválido por este seguro.
La cobertura de salud del SCTR no comprende los subsidios económicos, que otorga EsSalud. Tras el alta o la declaración de invalidez, el asegurado conserva su derecho a ser atendido por EsSalud (art. 13).
Qué revisa la auditoría médica del SCTR
En una cuenta SCTR, la primera pregunta no es tarifaria sino de origen: si la atención corresponde al riesgo cubierto. Estos son los puntos que revisa el auditor de la EPS o del área SCTR:
- 1
Origen laboral del evento
Accidente de trabajo es «toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta» o debida al esfuerzo del trabajador (DS 003-98-SA, art. 2.1). La norma también lista lo que no es accidente de trabajo (art. 2.3). Para enfermedades, se verifica el nexo con la actividad de riesgo.
- 2
Vigencia y afiliación
El trabajador está en la planilla declarada del SCTR, la actividad está entre las de riesgo y la póliza estaba vigente en la fecha del evento.
- 3
Aviso y atención de emergencia
El asegurado comunica el hecho al empleador y este avisa por escrito a EsSalud o a la EPS (art. 17.1 y 17.2). En una emergencia, el empleador presta primeros auxilios y puede recuperar de EsSalud o la EPS los costos razonables de la atención inmediata (art. 17.3).
- 4
Pertinencia y sustento
Cada prestación facturada guarda relación con la lesión o enfermedad laboral, está indicada en la historia clínica y se cobra según la tarifa pactada.
- 5
Separación de contingencias
Lo que corresponde a una enfermedad común o preexistente no se carga al SCTR: va a la cobertura regular del asegurado.
Controversias e invalidez
Conciliación y arbitraje obligatorios
Firmar un contrato SCTR, en cualquiera de sus coberturas, somete a las partes, a los asegurados y a los beneficiarios a las reglas de conciliación y arbitraje de los artículos 90 y 91 del DS 009-97-SA (DS 003-98-SA, art. 9).
Comisión Técnica Médica
Una comisión de 5 miembros designada por el MINSA propone las normas para evaluar y calificar el grado de invalidez a las que se sujetan las aseguradoras (art. 30).
Cómo ayuda Arkangel AI en las cuentas SCTR
En el SCTR, la regla que más pesa es la de origen: Arkangel AI cruza el relato del accidente, los diagnósticos y las prestaciones facturadas, y marca los ítems que parecen de una contingencia común para que el auditor decida a qué cobertura van. Lo que no se puede confirmar con la historia clínica queda como «no verificado».
Reglas deterministas primero
Cada regla administrativa, clínica o financiera devuelve aprobado, fallido o no aplica, y cita el dato que la activó. Son 98 reglas: 27 administrativas, 29 clínicas y 42 financieras. Un documento ausente se registra como observación, no como glosa automática.
Evidencia clínica en cada hallazgo
La pertinencia se contrasta con la historia clínica y con guías de práctica clínica. Cada hallazgo llega con la causal propuesta, el soporte citado y la razón, para que se pueda defender en conciliación.
Revisión humana obligatoria
El auditor decide cada hallazgo. Lo que el sistema no puede confirmar queda como «no verificado» y pasa a revisión; nunca se objeta ni se niega de forma automática, y Arkangel AI no envía comunicaciones al prestador por su cuenta.
| Componente | Qué incluye |
|---|---|
| Entrada | Un lote de cuentas SCTR anonimizadas con su aviso de accidente, historia clínica y facturación, y las reglas y tarifas que su EPS aplica hoy. |
| Nuestro trabajo | Configurar con su equipo las reglas, tarifas y criterios que ustedes aplican; correr el lote; entregar cada hallazgo por ítem con evidencia, causal propuesta y estado. |
| Su trabajo | Un auditor revisa y decide cada hallazgo y compara el resultado con su auditoría habitual sobre las mismas cuentas. |
| Salida | Informe por ítem (verificado, hallazgo con causal propuesta o «no verificado»), tiempos de revisión y concordancia con su auditoría. |
| Exclusiones | No hay decisiones automáticas, no se comunica nada al prestador, no se integra en producción durante el piloto y no se garantizan cifras de resultado antes de medir con sus cuentas. |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el SCTR salud?
Es la cobertura de salud del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo: atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, hasta la recuperación, la invalidez o el fallecimiento, más rehabilitación y prótesis. El empleador la contrata con EsSalud o con una EPS.
¿Quién paga el SCTR?
El empleador. El SCTR es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora para los trabajadores que realizan actividades de alto riesgo (Ley 26790, art. 19).
¿Cuál es la diferencia entre SCTR salud y SCTR pensión?
SCTR salud cubre las prestaciones de salud y se contrata con EsSalud o una EPS. SCTR pensión cubre las pensiones de invalidez, de sobrevivencia y los gastos de sepelio, y se contrata con la ONP o con una compañía de seguros.
¿El SCTR salud paga subsidios por incapacidad?
No. La cobertura de salud del SCTR no comprende los subsidios económicos: esos los otorga EsSalud (DS 003-98-SA, art. 13).
¿Qué revisa un auditor médico en una cuenta SCTR?
Primero, que el evento sea un accidente de trabajo o una enfermedad profesional y que el trabajador estuviera cubierto. Luego, que cada prestación sea pertinente para esa lesión, tenga sustento en la historia clínica y se cobre con la tarifa pactada, separando lo que corresponde a una contingencia común.
¿Cómo se resuelve un desacuerdo sobre el SCTR?
Por conciliación y arbitraje: firmar el contrato SCTR somete a las partes y a los asegurados a las reglas de los artículos 90 y 91 del DS 009-97-SA (DS 003-98-SA, art. 9).
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Fuentes oficiales y referencias
- EsSalud: Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud — art. 19: el SCTR cubre salud (EsSalud o EPS) y pensiones (ONP o aseguradora).
- EsSalud: DS 003-98-SA, Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo — arts. 9, 13, 14, 17, 21 y 30: coberturas, proveedores, emergencias y controversias.
Última revisión: . Guía informativa: no reemplaza el texto oficial de las normas ni las condiciones de cada póliza SCTR.