Software de auditoría de cuentas médicas con IA para EPS y aseguradoras

Revisa las facturas y soportes radicados frente al contrato, las tarifas, las autorizaciones y la norma; identifica devoluciones y glosas con su causal; analiza las respuestas del prestador y concilia. Con Arkangel AI, el auditor recibe los hallazgos priorizados con evidencia y decide cada uno.

En Colombia, la auditoría de cuentas médicas corresponde a la entidad responsable de pago (artículo 5 de la Resolución 2284 de 2023). Puede contratarla con un tercero, que debe sujetarse a la misma resolución. En la práctica, los equipos combinan perfiles clínicos y administrativos.

Veinte días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes, según el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011. Para devolver una factura tiene cinco días hábiles desde la radicación, por una sola vez (artículo 6 de la Resolución 2284 de 2023).

El prestador tiene 15 días hábiles para responder cada glosa con un código del Manual Único: RE96 si es injustificada, RE97 si la acepta, RE98 si la acepta en parte y subsana, RE99 si la subsana o RE95 si fue extemporánea, con la evidencia de cada ítem.

Revisa FEV, RIPS, soportes, autorizaciones, tarifas pactadas y pertinencia con reglas administrativas, clínicas y financieras; en el caso EPS fueron 98 reglas (27, 29 y 42). MIPRES, los códigos de validación de RIPS y los manuales tarifarios propios o SOAT se confirman en el alcance del piloto.

Cada hallazgo llega con la causal propuesta del Manual Único, la regla aplicada y la evidencia del soporte. En el caso EPS, los hallazgos con causal explícita y evidencia pasaron del 54% al 96%. Lo que no tiene evidencia suficiente queda como «no verificado» para revisión humana.

Depende del alcance: formatos de sus archivos, reglas del contrato e integración. El piloto puede empezar con exportaciones de archivos, sin integrar su ERP; el plan fija lotes, línea base y fechas antes de empezar.

Sí. Se puede empezar con una muestra sintética y pasar a lotes de su operación una vez firmado el acuerdo de tratamiento de datos. El caso anonimizado con una EPS colombiana cubrió 18 lotes y 42.300 ítems de factura.

En Colombia, México y Perú. Las reglas se configuran con la norma y los contratos de cada país; las guías normativas de esta página cubren Colombia.

Arkangel AI apoya la revisión de expedientes de cuentas disponibles dentro del flujo acordado. Evalúa controles administrativos, clínicos y financieros con sus soportes y excepciones pendientes.

Confirma insumos, reglas configuradas y permisos de aprobación en un piloto sintético antes de considerar uso en producción.

Compara productos, módulos y versiones específicos con los mismos expedientes sintéticos. Evalúa soportes, excepciones, aprobación humana y requisitos de exportación.

Una conexión ERP o capacidad del producto debe confirmarse con su responsable; esta página no demuestra integración SAP certificada ni ausencia de funciones de un competidor.

Acuerda reglas aplicables, definiciones de evidencia y criterios de excepción antes de revisar una muestra. Los revisores adjudican diferencias contra los mismos documentos fuente.

Mide acuerdo y correcciones respaldadas en esa muestra; la asistencia no elimina desacuerdos ni sustituye el juicio clínico responsable.

Confirma documentos de entrada y reglas aplicables, inspecciona hallazgos candidatos con sus fuentes, resuelve excepciones y exige aprobación del auditor responsable.

Valida por separado reporte, exportación y permisos reales. Estas etapas describen un método de evaluación, no prueban que toda función esté habilitada.

Ese resultado debe medirse. Usa una cohorte definida y registra procesamiento, carga del revisor, documentos faltantes y esfuerzo de aprobación.

Compara volumen observado con la línea base manual bajo criterios equivalentes.

Una cohorte revisada mayor no demuestra por sí sola dotación constante, recaudo más rápido ni menos rechazos.

Conserva documento fuente, motivo, regla y versión aplicables, alcance contractual y decisión del revisor para la cuenta concreta.

Verifica el manual colombiano aplicable y la fecha de transición. La trazabilidad facilita examen; no garantiza aceptación de la glosa ni cumplimiento de términos legales.

Confirma tipos de cuentas, documentos exigibles y validaciones configuradas con el equipo; no presupongas cobertura completa de formatos o conectores.

En Colombia evalúa CIE-10/CUPS/RIPS y las reglas de la cuenta. ICD-10-CM/CPT de Estados Unidos no son equivalentes automáticos.

Incluye expedientes incompletos y hallazgos disputados en la muestra para hacer visibles límites y necesidades de revisión humana.

Evalúa seguridad y privacidad del producto contratado. Solicita titular, alcance, vigencia y documento de cada certificación; las obligaciones HIPAA y autorizaciones sanitarias locales difieren de certificación ISO.

Antes de integrar, verifica control de acceso, auditabilidad, minimización de datos y quién aprueba entregas externas de reportes. Evalúa con información sintética.

La IA revisa historias clínicas y soportes, los compara con lo facturado o solicitado y prioriza casos con posibles inconsistencias, glosas o problemas de pertinencia médica. Arkangel AI vincula cada hallazgo con el texto de origen para que el auditor lo valide; la decisión final siempre es del auditor humano.

Sirven soluciones que combinan lectura de documentos, reglas administrativas, clínicas y financieras y validación humana. En un caso anonimizado con una EPS colombiana, Arkangel AI redujo el ciclo promedio de auditoría de 94 a 29 días en 18 lotes (42.300 ítems), con decisión final del auditor humano.

Una glosa es una objeción total o parcial de una EPS o pagador a una factura de servicios de salud, por falta de soportes, de pertinencia o por errores de tarifa o codificación. Revisar la documentación antes de facturar ayuda a reducir glosas; Arkangel AI señala posibles inconsistencias para revisión del equipo.