Aseguradoras, EPS e IAFAS
¿Auditas para una aseguradora o EPS?
Agenda 30 minutos con el equipo: auditoría de cuentas médicas con reglas, evidencia clínica y revisión humana. El auditor decide.
Perú · IAFAS, EPS y aseguradoras
Auditoría médica para EPS e IAFAS en Perú
Una IAFAS es la entidad que recibe o gestiona fondos para cubrir atenciones de salud (EsSalud, el SIS, las EPS, las aseguradoras, las prepagas, entre otras) y debe estar registrada en SUSALUD. Su auditoría médica de cuentas revisa, antes de liquidar, que cada prestación que factura una IPRESS esté cubierta, sea pertinente para el diagnóstico, esté sustentada en la historia clínica y tenga la tarifa pactada. Arkangel AI la acelera con reglas deterministas, evidencia clínica y revisión humana: el auditor decide cada hallazgo.
En resumen
- La ley reconoce 10 tipos de IAFAS; las EPS y las aseguradoras que ofrecen salud son dos de ellos (TUO de la Ley 29344, art. 7).
- La auditoría de cuentas de una IAFAS no es la auditoría de la calidad de la NTS 029: la norma la ubica en la auditoría de gestión clínica (numeral 5.9).
- En el Intercambio Prestacional, SUSALUD mide que la IAFAS observe una cuenta por auditoría médica en hasta 15 días calendario y la pague en hasta 30 desde la trama de facturación.
- Arkangel AI no rechaza cuentas de forma automática: lo incierto queda como «no verificado» para el auditor.
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S/ 109
Qué es una IAFAS y cuáles existen
El artículo 7 del TUO de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, define a las IAFAS como «entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad». Su registro en SUSALUD es requisito indispensable para ofrecer coberturas.
| N° | IAFAS |
|---|---|
| 1 | Seguro Integral de Salud (SIS). |
| 2 | Seguro Social de Salud (EsSalud), sin las prestaciones económicas y sociales. |
| 3 | Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). |
| 4 | Fondos de aseguramiento en salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional. |
| 5 | Entidades Prestadoras de Salud (EPS). |
| 6 | Empresas de seguros de la Ley 26702 que ofrecen cobertura de salud, sola o junto con otras. |
| 7 | Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT). |
| 8 | Entidades de salud que ofrecen servicios prepagados. |
| 9 | Autoseguros y fondos de salud. |
| 10 | Otras modalidades de aseguramiento público, privado o mixto. |
IPRESS
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud son los establecimientos y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos, que atienden y facturan a la IAFAS. También deben registrarse en SUSALUD (art. 8).
EPS
El empleador puede dar cobertura de salud a sus trabajadores mediante planes contratados con una EPS, con un crédito contra su aporte a EsSalud (Ley 26790, art. 15), y contratar con ella la salud del SCTR. Como IAFAS, las supervisa SUSALUD.
Ver auditoría del SCTRAseguradoras
Las empresas de seguros que venden salud son IAFAS registradas en SUSALUD y, como empresas del sistema de seguros, también siguen las reglas de la SBS sobre siniestros.
Ver plazos SBS de liquidaciónQué revisa la auditoría médica de una cuenta
Cada IAFAS fija sus criterios en sus contratos, planes y manuales. En la práctica, el auditor médico de una EPS o aseguradora revisa estos puntos antes de aprobar la liquidación:
- 1
Cobertura: el asegurado, el plan y la prestación estaban cubiertos en la fecha de atención, y existía la carta de garantía cuando se exigía.
- 2
Pertinencia: diagnóstico, exámenes, procedimientos y estancia guardan relación con la historia clínica y con las guías de práctica clínica.
- 3
Sustento: cada ítem facturado tiene su soporte (indicación médica, informe operatorio, resultado, hoja de consumo).
- 4
Tarifa: los precios corresponden al tarifario o convenio pactado con la IPRESS, sin duplicados ni cargos incluidos en un paquete.
- 5
Codificación: diagnósticos CIE-10 y procedimientos según el catálogo que pide el convenio (por ejemplo, el Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios del Sector Salud, CPMS).
- 6
Exclusiones y topes: carencias, preexistencias, deducibles, coaseguros y límites del plan aplicados como dice el contrato.
La NTS 029-MINSA no regula esta revisión: su numeral 5.9 aclara que verificar las normas y reglas de las compañías de seguros respecto a la atención es auditoría de gestión clínica, no auditoría de la calidad de la atención.
Plazos y reclamos que la auditoría debe respetar
| Situación | Plazo | Norma |
|---|---|---|
| Intercambio Prestacional: observar una cuenta por auditoría administrativa o médica | Hasta 15 días calendario desde la carga de la trama de facturación | RS 087-2020-SUSALUD/S, numeral 10.2 c) |
| Intercambio Prestacional: aprobar para liquidación / liquidar / pagar | Hasta 20 / 25 / 30 días calendario desde la carga de la trama | RS 087-2020-SUSALUD/S, numeral 10.2 d) a f) |
| Reclamo de un usuario ante una IAFAS o IPRESS | Máximo 30 días hábiles desde el día siguiente de recibido | DS 002-2019-SA, art. 11 |
| Siniestro de un seguro de salud de una aseguradora | 30 días para consentir o rechazar desde la documentación completa; 30 días para pagar tras el consentimiento | Res. SBS 3202-2013, arts. 11 y 13 |
Los tiempos del numeral 10.2 son indicadores de oportunidad del Modelo TEDEF-IP para convenios de pago retrospectivo en el Intercambio Prestacional en Salud. Para cuentas entre privados manda el contrato entre la IAFAS y la IPRESS: no encontramos una norma general que fije ese plazo.
Auditoría de cuentas y auditoría de la calidad: cuándo se cruzan
Auditoría médica de cuentas (IAFAS)
La hace el equipo de la EPS o aseguradora sobre lo facturado: cobertura, pertinencia, sustento y tarifa. Su resultado es aprobar, observar o liquidar parcialmente una cuenta.
Auditoría de la calidad (NTS 029)
La hacen los comités del establecimiento sobre la atención individual, de forma programada o ante un incidente. Su resultado es un informe con no conformidades y recomendaciones de mejora, sin fines punitivos.
Leer la guía de la NTS 029Se cruzan cuando la revisión de una cuenta revela un posible evento adverso (una reintervención, un reingreso por el mismo diagnóstico): el hallazgo de la IAFAS no reemplaza la auditoría de caso que el establecimiento debe hacer, pero sí suele pedir su informe como sustento.
Cómo audita Arkangel AI las cuentas de una IAFAS
Reglas deterministas primero
Cada regla administrativa, clínica o financiera devuelve aprobado, fallido o no aplica, y cita el dato que la activó. Son 98 reglas: 27 administrativas, 29 clínicas y 42 financieras. Un documento ausente se registra como observación, no como glosa automática.
Evidencia clínica en cada hallazgo
La pertinencia se contrasta con la historia clínica y con guías de práctica clínica. Cada hallazgo llega con la causal propuesta, el soporte citado y la razón, para que se pueda defender en conciliación.
Revisión humana obligatoria
El auditor decide cada hallazgo. Lo que el sistema no puede confirmar queda como «no verificado» y pasa a revisión; nunca se objeta ni se niega de forma automática, y Arkangel AI no envía comunicaciones al prestador por su cuenta.
| Componente | Qué incluye |
|---|---|
| Entrada | Un lote de cuentas médicas anonimizadas con sus soportes, y las reglas, tarifas y criterios de auditoría que su EPS o IAFAS aplica hoy. |
| Nuestro trabajo | Configurar con su equipo las reglas, tarifas y criterios que ustedes aplican; correr el lote; entregar cada hallazgo por ítem con evidencia, causal propuesta y estado. |
| Su trabajo | Un auditor revisa y decide cada hallazgo y compara el resultado con su auditoría habitual sobre las mismas cuentas. |
| Salida | Informe por ítem (verificado, hallazgo con causal propuesta o «no verificado»), tiempos de revisión y concordancia con su auditoría. |
| Exclusiones | No hay decisiones automáticas, no se comunica nada al prestador, no se integra en producción durante el piloto y no se garantizan cifras de resultado antes de medir con sus cuentas. |
Preguntas frecuentes
¿Qué es una IAFAS en Perú?
Es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud: una entidad pública, privada o mixta que recibe, capta o gestiona fondos para cubrir atenciones de salud u ofrece cobertura de riesgos de salud. Debe estar registrada en SUSALUD. Son IAFAS, entre otras, el SIS, EsSalud, las EPS y las aseguradoras que venden salud.
¿Cuál es la diferencia entre IAFAS e IPRESS?
La IAFAS financia o administra la cobertura; la IPRESS presta el servicio de salud y lo factura. Por ejemplo, una EPS es una IAFAS y la clínica donde se atiende el asegurado es una IPRESS. SUSALUD supervisa a ambas.
¿Las EPS son supervisadas por SUSALUD o por la SBS?
Las EPS son IAFAS y las supervisa SUSALUD. Las empresas de seguros que venden salud también son IAFAS registradas en SUSALUD, y además siguen la regulación de la SBS como empresas del sistema de seguros.
¿Qué hace un auditor médico en una EPS?
Revisa las cuentas que facturan las IPRESS: que el asegurado y la prestación estén cubiertos, que lo realizado sea pertinente para el diagnóstico, que cada ítem tenga sustento en la historia clínica y que se cobre la tarifa pactada. Con eso aprueba, observa o liquida la cuenta.
¿La auditoría de cuentas de una IAFAS se rige por la NTS 029-MINSA?
No directamente. La NTS 029-MINSA regula la auditoría de la calidad de la atención en los establecimientos de salud. Verificar las reglas de una aseguradora sobre la atención es, según su numeral 5.9, auditoría de gestión clínica; los criterios los fijan los contratos y la regulación de SUSALUD o la SBS.
¿La IA de Arkangel decide qué se paga?
No. Arkangel AI propone hallazgos con la regla, la evidencia y la causal, y el auditor decide cada uno. Lo que no se puede confirmar queda como «no verificado» para revisión, nunca como rechazo automático, y no se garantizan ahorros antes de medir con sus cuentas.
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Fuentes oficiales y referencias
- gob.pe: TUO de la Ley 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (DS 020-2014-SA) — art. 7 (definición y lista de IAFAS, registro obligatorio en SUSALUD) y art. 8 (IPRESS).
- gob.pe: Resolución N° 087-2020-SUSALUD/S, Reglamento del Modelo TEDEF-IP — numeral 10.2: tiempos de la IAFAS para observar, aprobar, liquidar y pagar en el Intercambio Prestacional.
- gob.pe: DS 002-2019-SA, Reglamento para la gestión de reclamos y denuncias (SUSALUD) — art. 11: los reclamos ante IAFAS, IPRESS o UGIPRESS se atienden en máximo 30 días hábiles.
- SBS: Resolución SBS N° 3202-2013, Reglamento de Gestión y Pago de Siniestros — arts. 2, 3, 8, 11, 12, 13 y 15: aviso, ajuste, consentimiento o rechazo, prórroga y pago.
- EsSalud: Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud — art. 19: el SCTR cubre salud (EsSalud o EPS) y pensiones (ONP o aseguradora).
- gob.pe (MINSA): Resolución Ministerial N.° 502-2016/MINSA — aprueba la NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES-V.02 y deroga la RM 474-2005/MINSA.
Última revisión: . Guía informativa: no reemplaza el texto oficial de las normas ni los contratos de cada IAFAS.