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El oficio · Colombia
Pertinencia médica: cómo auditarla con evidencia
La pertinencia médica es el grado en que el paciente recibe los servicios que requiere, con la mejor utilización de los recursos según la evidencia científica y con beneficios mayores que sus efectos secundarios. Así la define el Decreto 780 de 2016. Las glosas de pertinencia van en el concepto CL (calidad) de la Resolución 2284 de 2023.
Definición y concepto de glosa revisados contra el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 2284 de 2023 en octubre de 2026.
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¿Qué es la pertinencia médica según la norma?
La pertinencia es una de las cinco características de calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, junto con la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad y la continuidad. El artículo 2.5.1.2.1 del Decreto 780 de 2016 la define como «el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales».
En la auditoría de cuentas, la Resolución 2284 de 2023 ubica la pertinencia dentro del concepto general CL (calidad): glosas que se generan «por no existir coherencia entre el evento o condición en salud que generó el proceso de atención y los servicios y tecnologías en salud prestados o provistos», según la auditoría de cuentas médicas.
| Pregunta | Qué revisa el auditor | Dónde se sustenta |
|---|---|---|
| ¿El paciente lo necesitaba? | Que el servicio corresponda al diagnóstico y a la condición registrada. | Historia clínica: motivo de consulta, evolución, hallazgos. |
| ¿Es lo indicado según la evidencia? | Que la indicación, la dosis, la frecuencia y el nivel de atención sean los recomendados. | Guías de práctica clínica, protocolos y evidencia citada. |
| ¿Se usaron bien los recursos? | Que no haya repeticiones, estancias o tecnologías sin justificación. | Registros de órdenes, resultados y acuerdo de voluntades. |
Cómo auditar la pertinencia médica paso a paso
- 1
Lee el caso completo
Diagnóstico, comorbilidades, evolución y la razón registrada para cada orden. Sin contexto clínico no hay juicio de pertinencia.
- 2
Fija el criterio antes de juzgar
Elige la guía de práctica clínica, el protocolo o el criterio pactado que aplica al caso y anótalo.
- 3
Contrasta servicio por servicio
Compara cada servicio o tecnología facturado con el criterio: indicación, cantidad, frecuencia, nivel de atención.
- 4
Busca la justificación antes de objetar
A veces la justificación existe en notas de enfermería, interconsultas o resultados. Una ausencia de registro se anota como observación hasta confirmarla.
- 5
Formula el hallazgo con evidencia
Qué servicio, qué criterio, qué registro falta o contradice, y la causal del concepto CL del Manual Único.
- 6
Decide y documenta
El auditor decide. Lo que no se puede confirmar queda como «no verificado», no como glosa automática.
Ejemplos de hallazgos de pertinencia (ilustrativos)
Casos genéricos para entrenar el criterio, no reglas automáticas. Cada caso real depende de la historia clínica y del contrato.
Estancia sin justificación registrada
Días de hospitalización en los que la evolución no registra una condición que requiera ese nivel de atención. Antes de glosar, revisa notas de enfermería y pendientes de alta.
Ayuda diagnóstica repetida
Un mismo examen repetido en poco tiempo sin cambio clínico ni justificación en la historia.
Tecnología no indicada para el diagnóstico
Un medicamento o procedimiento que la guía aplicable no recomienda para la condición registrada, sin una justificación clínica documentada.
Errores frecuentes al auditar la pertinencia
- Glosar por opinión, sin citar la guía o el criterio aplicado.
- Confundir un soporte faltante (concepto SO) con un problema de pertinencia (concepto CL).
- Juzgar con información parcial: solo la factura, sin la historia clínica.
- Ignorar lo pactado en el acuerdo de voluntades sobre protocolos y guías.
- Usar una respuesta de IA sin verificar su fuente ni contrastarla con el caso.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la pertinencia médica?
Según el Decreto 780 de 2016, es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica, y con efectos secundarios menores que los beneficios potenciales. Es una de las cinco características de calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
¿Qué es una glosa por pertinencia?
Es la objeción a un servicio o tecnología facturado porque no hay coherencia entre la condición de salud que motivó la atención y lo que se prestó. En el Manual Único de la Resolución 2284 de 2023 se agrupa en el concepto general CL, calidad, y debe sustentarse con la auditoría de cuentas médicas.
¿Cómo se sustenta un hallazgo de pertinencia?
Con tres elementos: el registro de la historia clínica que muestra la condición del paciente, el criterio aplicado, como una guía de práctica clínica o un protocolo pactado, y la explicación de por qué el servicio no corresponde. Sin esos soportes el hallazgo es una opinión y difícilmente se sostiene en conciliación.
¿Quién puede glosar por pertinencia médica?
La Resolución 2284 de 2023 dice que la auditoría de cuentas médicas corresponde a las entidades responsables de pago, que pueden contratarla con un tercero sujeto a la misma resolución. No exige un perfil profesional específico, aunque el juicio clínico de pertinencia suele asignarse a profesionales de la salud por la naturaleza del análisis.
¿Qué diferencia hay entre pertinencia y soportes en una glosa?
Una glosa por soportes, concepto SO, objeta la falta o inconsistencia de los documentos que respaldan el cobro. Una glosa por pertinencia, dentro del concepto CL, objeta que el servicio no correspondía a la condición del paciente aunque esté bien soportado. Confundirlas debilita la glosa y su respuesta.
Fuentes oficiales
- Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud (Función Pública) — Texto compilado con sus modificaciones: SOGC (Libro 2, Parte 5, Título 1) y acuerdos de voluntades (Título 3, modificado por el Decreto 441 de 2022). Consultado el 14 de octubre de 2026.
- Resolución 2284 de 2023, Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas (MinSalud) — Conceptos de glosa (FA, TA, SO, AU, CO, CL, SA) y artículo 5 sobre la auditoría de cuentas médicas. Consultado el 14 de octubre de 2026.
- Decreto 1011 de 2006, Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (Función Pública) — Texto original del SOGC, hoy compilado en el Decreto 780 de 2016. Consultado el 14 de octubre de 2026.
Revisado contra los textos oficiales el: . Guía informativa; no constituye asesoría jurídica. Prevalecen el texto oficial vigente y lo pactado en cada acuerdo de voluntades.