Cette étude méthodologique décrit un circuit d’audit côté payeur pour les réclamations du SOAT (l’assurance obligatoire contre les accidents de la circulation en Colombie) et les remboursements associés auprès de l’ADRES. Conçu à partir de documentation technique, de sources réglementaires colombiennes et de la littérature récente, il applique six instruments d’audit versionnés à chaque dossier : validation des pièces justificatives, structuration des données, cohérence entre documents, audit clinique, détection d’atypicités et décision finale, répartis en trois phases documentaires successives, deux phases de fond en parallèle et une phase de consolidation.
Les instruments comptent 135 éléments d’audit versionnés, et deux sorties anticipées envoient le dossier directement à la décision finale lorsque des pièces manquantes ou des incohérences bloquantes rendent l’audit clinique inapproprié. Une démonstration fonctionnelle sur 15 cas anonymisés a couvert les six règles de décision et les deux sorties, et le rapprochement financier a été vérifié sur les 14 cas clôturés (137.7 millions de COP facturés), avec une traçabilité jusqu’à la source et une revue humaine obligatoire à chaque étape. Il s’agit d’une prépublication non encore relue par les pairs ; les auteurs soulignent qu’une validation prospective face aux décisions d’auditeurs experts reste nécessaire.
