Examine la documentation prise en charge pour repérer les éventuelles lacunes de nécessité médicale et de codage avant envoi lorsque le processus le permet. Les résultats nécessitent une validation humaine et ne garantissent ni le paiement ni l’absence d’audits.
Dernière mise à jour:
Les exigences des payeurs varient selon les contrats et les services facturés. Des signatures manquantes, une nécessité médicale non étayée ou un codage incohérent peuvent laisser des demandes sans documentation suffisante pour leur examen.
Les audits des payeurs peuvent suivre une facturation inhabituelle, des demandes en double ou une documentation insuffisante pour justifier le service facturé. Les exigences varient selon le payeur et le contrat. Examiner les dossiers disponibles avant envoi aide à repérer des lacunes potentielles, mais nécessite une validation humaine sans garantir le paiement ni éviter les audits.
Des volumes CPT élevés, des comparaisons avec les pairs et des réclamations en double déclenchent des enquêtes des payeurs qui peuvent entraîner des audits approfondis.
Les plans de traitement incomplets, la nécessité médicale non justifiée et les signatures manquantes créent des vulnérabilités que les auditeurs exploitent.
Les lacunes dans les autorisations préalables, les violations LCD/NCD et la non-conformité réglementaire étatique/fédérale exposent les organisations à un risque financier significatif.
Compare les dossiers disponibles et compatibles aux critères configurés du payeur et signale les lacunes potentielles avec des éléments probants. Ton équipe décide des corrections ou examens supplémentaires nécessaires.
L’IA compare les dossiers compatibles disponibles dans le processus configuré aux politiques du payeur et critères documentaires sélectionnés. Elle signale les lacunes potentielles de codage ou de nécessité médicale, avec des éléments à valider par l’équipe responsable. La revue avant envoi dépend des données et de l’intégration ; le payeur décide du paiement et des audits.
Compare les dossiers pris en charge aux politiques du payeur et aux critères documentaires configurés, y compris les exigences LCD/NCD applicables. L’équipe responsable valide les résultats avant toute action.
Repère les lacunes documentaires pouvant justifier un examen des remboursements. Vérifie les constats au regard du contrat applicable et du dossier clinique avant de décider si une demande doit être corrigée.
Établis un processus documenté de revue des critères payeur, avec des éléments probants et un responsable pour chaque lacune potentielle.
Définis les critères, connecte les dossiers compatibles et conviens du processus de revue des résultats.
Configure avec l’équipe de mise en œuvre les contrats payeur, les critères LCD/NCD et les seuils de revue applicables. Connecte les sources compatibles, puis examine les preuves et rapports avec les responsables de facturation ou conformité. La couverture et les délais dépendent de l’intégration convenue ; valide les résultats avant toute correction.
Travaille avec un ingénieur dédié pour configurer les règles spécifiques aux payeurs, les exigences LCD et les seuils de conformité pour ton organisation.
Applique les critères sélectionnés aux documents disponibles dans le processus configuré et signale les exceptions potentielles pour examen.
Regroupe les résultats potentiels et leurs éléments probants dans des rapports destinés aux responsables de facturation ou conformité. Définis qui examine chaque rapport et valide les corrections proposées avant envoi.
Comment la revue IA pré-facturation se compare à l’audit humain sur la couverture, la vitesse et le coût.
La revue manuelle dépend des capacités de l’équipe et peut utiliser un échantillonnage. L’IA aide à appliquer les critères configurés aux dossiers compatibles disponibles et signale les problèmes potentiels pour validation humaine. L’approche adaptée dépend des sources, du volume, des effectifs et des délais ; la couverture et les résultats financiers ne sont pas garantis.
| Capacité | Arkangel AI | Audit manuel |
|---|---|---|
| Couverture des dossiers | Dossiers pris en charge disponibles dans le processus | La couverture dépend des capacités et de l’échantillonnage de l’équipe |
| Délai | Retour après traitement ; délais variables selon le processus | Jours à semaines, après soumission |
| Cohérence | Critères configurés appliqués aux données prises en charge | Varie selon l’auditeur et la charge |
| Coût | Le coût dépend du volume, du forfait et de la revue humaine | Coûteux et très dépendant du personnel |
| Préparation audit | Résultats traçables pour la revue et la préparation des audits | Préparation manuelle pour chaque audit |
Estime selon ton processus
Compare les coûts de traitement prévus à ta revue actuelle selon ton volume, tes effectifs et tes besoins de validation. Les économies varient.
Assureurs, gestionnaires et prestataires utilisent le même contrôle, de chaque côté de la facture.
Contrôlez avant paiement les factures à risque et auditez après paiement celles déjà réglées, avec la preuve de chaque constat sous les yeux du contrôleur.
Appliquez les règles du régime de façon cohérente sur les factures que vous gérez et gardez une trace de chaque constat.
Vérifiez les factures au regard des critères du payeur avant envoi pour combler les lacunes de documentation qui entraînent rejets et récupérations d'indus.
Deux moments pour protéger l'intégrité des paiements : avant de payer une facture et après.
Le contrôle avant paiement vérifie une facture et ses justificatifs avant que le payeur ne la règle. Il repère les erreurs de facturation, les justificatifs manquants et le défaut de pertinence tant que la facture peut encore être corrigée, au lieu de récupérer l'argent plus tard. Il doit tenir dans les délais de paiement du payeur.
Avant paiement : signale les factures dont les justificatifs ne soutiennent pas ce qui a été facturé, demande des pièces ou les transmet à un contrôleur médical. Évite de payer puis de récupérer.
Après paiement : audite les factures réglées par échantillon, profil atypique ou prestataire et récupère les indus. Regarde plus loin en arrière, mais la récupération prend du temps et pèse sur la relation avec le prestataire.
Vous auditez les factures ligne par ligne au regard du dossier ? Essayez la démo d'audit des factures médicales
Découvre combien tu pourrais économiser avec une révision de conformité alimentée par l'IA
Calcule tes économies annuelles potentielles en mettant en œuvre une révision de documentation par IA basée sur la taille de ton équipe et tes taux horaires.
Présente à notre équipe tes politiques payeur, tes sources et ton processus de revue pour évaluer l’adéquation du dispositif. Les paiements et résultats d’audit restent hors du contrôle du produit.
Planifier une DémoTout ce que tu dois savoir sur l'intelligence des dossiers pour la conformité payeur
Présente à notre équipe tes politiques payeur, tes sources et ton processus de revue pour évaluer l’adéquation du dispositif. Les paiements et résultats d’audit restent hors du contrôle du produit.