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México · Herramienta gratuita
Checklist de expediente clínico NOM-004-SSA3-2012
La NOM-004-SSA3-2012 fija el contenido mínimo del expediente clínico en México: datos generales de cada nota, historia clínica, notas de evolución, interconsulta, urgencias, quirúrgicas, de egreso y cartas de consentimiento informado. Elige el tipo de nota, marca lo que contiene y obtén los elementos faltantes con su numeral y un puntaje.
No escribas datos del paciente: el checklist solo registra qué elementos contiene la nota.
En resumen
- Norma
- NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (DOF, 15 de octubre de 2012).
- Tipos de nota
- 10 tipos de nota y documento, con sus elementos mínimos.
- Conservación
- Mínimo 5 años desde el último acto médico (numeral 5.4).
- Resultado
- Puntaje y lista de faltantes con su numeral, para enviar por WhatsApp.
Checklist interactivo
Resultado
0%
0 de 19 elementos mínimos
Elementos faltantes
- 5.9 Nombre completo, edad y sexo del paciente (y número de cama o expediente, en su caso)
- 5.10 Fecha y hora de elaboración
- 5.10 Nombre completo de quien la elabora
- 5.10 Firma autógrafa, electrónica o digital
- 5.11 Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
- 6.1.1 Ficha de identificación (incluido grupo étnico, en su caso)
- 6.1.1 Antecedentes heredofamiliares
- 6.1.1 Antecedentes personales patológicos (incluido consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias)
- 6.1.1 Antecedentes personales no patológicos
- 6.1.1 Padecimiento actual (incluidos tratamientos previos)
- 6.1.1 Interrogatorio por aparatos y sistemas
- 6.1.2 Habitus exterior
- 6.1.2 Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
- 6.1.2 Peso y talla
- 6.1.2 Exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
- 6.1.3 Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros
- 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos
- 6.1.5 Pronóstico
- 6.1.6 Indicación terapéutica
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- Parámetros
- nota, presentes
- Catálogo de herramientas
- https://arkangel.ai/tools.jsonhttps://arkangel.ai/tools/openapi.json
Qué notas exige la NOM-004 y qué numeral las regula
| Nota o documento | Numeral | Cuándo se elabora |
|---|---|---|
| Historia clínica | 6.1 | La elabora el médico; incluye interrogatorio, exploración física, estudios, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica. |
| Nota de evolución | 6.2 | En cada consulta; en hospitalización, al menos una vez por día (8.3). |
| Nota de interconsulta | 6.3 | La elabora el médico consultado; incluye además los elementos de la nota inicial de urgencias (6.3.4). |
| Nota de referencia o traslado | 6.4 | Acompaña al paciente que se envía a otro establecimiento, con copia del resumen clínico. |
| Nota inicial de urgencias | 7.1 | La primera nota del servicio de urgencias. |
| Nota de ingreso a hospitalización | 8.1 | La elabora el médico que ingresa al paciente. |
| Nota preoperatoria | 8.5 | La elabora el cirujano que va a intervenir al paciente. |
| Nota postoperatoria | 8.8 | La elabora el cirujano que intervino, al término de la cirugía. |
| Nota de egreso | 8.9 | La elabora el médico al egreso del paciente. |
| Carta de consentimiento informado | 10.1 | Requerida, entre otros casos, para ingreso hospitalario, cirugía mayor y anestesia general o regional (10.1.2). |
La nota preanestésica y el registro anestésico se rigen por la NOM-006-SSA3-2011, a la que remite el numeral 8.7. La lista de verificación de la seguridad de la cirugía está en el numeral 8.6.
Reglas que aplican a todas las notas
En cada nota (numerales 5.9 a 5.11)
- Nombre completo, edad y sexo del paciente; número de cama o expediente, en su caso.
- Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora.
- Firma autógrafa, electrónica o digital.
- Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Del expediente completo (numerales 5.4 a 5.14)
- Pertenece al establecimiento; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información.
- Se conserva al menos 5 años desde el último acto médico.
- Los datos que identifican al paciente son confidenciales; a terceros se entregan con solicitud por escrito.
- Puede llevarse en medios electrónicos y debe integrarse un solo expediente por paciente en cada establecimiento.
Por qué el expediente decide un siniestro de gastos médicos
En un siniestro de gastos médicos mayores, el médico dictaminador de la aseguradora dictamina con lo que está escrito. Una nota incompleta retrasa el dictamen o deja un cargo sin soporte.
Preexistencias
Los antecedentes de la historia clínica (6.1.1) se comparan con lo declarado al contratar la póliza.
Pertinencia y estancia
Las notas de evolución diarias (8.3) sostienen cada día de hospitalización cobrado.
Cirugía y honorarios
La nota postoperatoria (8.8) dice qué se operó y quién participó: es la base para revisar honorarios.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012?
Es la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012. Establece los criterios de elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación y confidencialidad del expediente en los establecimientos de salud públicos, sociales y privados.
¿Qué debe contener la historia clínica según la NOM-004?
Interrogatorio (ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas), exploración física con signos vitales, peso y talla, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (numeral 6.1).
¿Cuánto tiempo se debe conservar el expediente clínico?
Al menos 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (numeral 5.4).
¿Cada cuánto se escribe la nota de evolución en hospitalización?
El médico tratante debe elaborarla cuando menos una vez por día, con los elementos de la nota de evolución del numeral 6.2 (numeral 8.3).
¿Cuándo se requiere carta de consentimiento informado?
Como mínimo en el ingreso hospitalario, la cirugía mayor, los procedimientos que requieren anestesia general o regional, la salpingoclasia y la vasectomía, la donación de órganos y trasplantes, la investigación clínica, la necropsia hospitalaria, los procedimientos de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación (numeral 10.1.2).
¿El expediente clínico puede ser electrónico?
Sí. La norma permite usar medios electrónicos, magnéticos, ópticos u otras tecnologías para integrar el expediente, conforme a la normativa aplicable, y acepta firma electrónica o digital en las notas (numerales 5.10 y 5.12).
Fuentes oficiales y referencias
- NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico — Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012. Numerales 5 a 10.
Última revisión: . Herramienta informativa: revisa la presencia de los elementos mínimos de la norma, no la calidad clínica de la nota. No ingreses datos que identifiquen al paciente.