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México · Herramienta gratuita · Actualizado: noviembre de 2026
Expediente clínico NOM-004-SSA3-2012: checklist y requisitos por nota
La NOM-004-SSA3-2012 es la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico, vigente desde el 13 de diciembre de 2012. Fija el contenido mínimo de la historia clínica, las notas de evolución, interconsulta, urgencias, quirúrgicas y de egreso, y las cartas de consentimiento informado. Elige el tipo de nota, marca lo que contiene y obtén los faltantes con su numeral.
No escribas datos del paciente: el checklist solo registra qué elementos contiene la nota.
En resumen
- Norma
- NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (DOF, 15 de octubre de 2012).
- Tipos de nota
- 10 tipos de nota y documento, con sus elementos mínimos.
- Vigencia
- Vigente: entró en vigor el 13 de diciembre de 2012, dejó sin efectos la NOM-168-SSA1-1998 y su revisión quinquenal del 15 de enero de 2018 la confirmó (revisado el 1 de noviembre de 2026).
- A quién aplica
- Personal de salud y establecimientos de atención médica públicos, sociales y privados, incluidos los consultorios (numeral 2).
- Conservación
- Mínimo 5 años desde el último acto médico (numeral 5.4).
- Resultado
- Puntaje y lista de faltantes con su numeral, para enviar por WhatsApp.
Checklist interactivo
Resultado
0%
0 de 19 elementos mínimos
Elementos faltantes
- 5.9 Nombre completo, edad y sexo del paciente (y número de cama o expediente, en su caso)
- 5.10 Fecha y hora de elaboración
- 5.10 Nombre completo de quien la elabora
- 5.10 Firma autógrafa, electrónica o digital
- 5.11 Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
- 6.1.1 Ficha de identificación (incluido grupo étnico, en su caso)
- 6.1.1 Antecedentes heredofamiliares
- 6.1.1 Antecedentes personales patológicos (incluido consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias)
- 6.1.1 Antecedentes personales no patológicos
- 6.1.1 Padecimiento actual (incluidos tratamientos previos)
- 6.1.1 Interrogatorio por aparatos y sistemas
- 6.1.2 Habitus exterior
- 6.1.2 Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
- 6.1.2 Peso y talla
- 6.1.2 Exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
- 6.1.3 Resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete y otros
- 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos
- 6.1.5 Pronóstico
- 6.1.6 Indicación terapéutica
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- Parámetros
- nota, presentes
- Catálogo de herramientas
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Qué notas exige la NOM-004 y qué numeral las regula
| Nota o documento | Numeral | Cuándo se elabora |
|---|---|---|
| Historia clínica | 6.1 | La elabora el médico; incluye interrogatorio, exploración física, estudios, diagnósticos, pronóstico e indicación terapéutica. |
| Nota de evolución | 6.2 | En cada consulta; en hospitalización, al menos una vez por día (8.3). |
| Nota de interconsulta | 6.3 | La elabora el médico consultado; incluye además los elementos de la nota inicial de urgencias (6.3.4). |
| Nota de referencia o traslado | 6.4 | Acompaña al paciente que se envía a otro establecimiento, con copia del resumen clínico. |
| Nota inicial de urgencias | 7.1 | La primera nota del servicio de urgencias. |
| Nota de ingreso a hospitalización | 8.1 | La elabora el médico que ingresa al paciente. |
| Nota preoperatoria | 8.5 | La elabora el cirujano que va a intervenir al paciente. |
| Nota postoperatoria | 8.8 | La elabora el cirujano que intervino, al término de la cirugía. |
| Nota de egreso | 8.9 | La elabora el médico al egreso del paciente. |
| Carta de consentimiento informado | 10.1 | Requerida, entre otros casos, para ingreso hospitalario, cirugía mayor y anestesia general o regional (10.1.2). |
La nota preanestésica y el registro anestésico se rigen por la NOM-006-SSA3-2011, a la que remite el numeral 8.7. La lista de verificación de la seguridad de la cirugía está en el numeral 8.6.
Reglas que aplican a todas las notas
En cada nota (numerales 5.9 a 5.11)
- Nombre completo, edad y sexo del paciente; número de cama o expediente, en su caso.
- Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora.
- Firma autógrafa, electrónica o digital.
- Lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Del expediente completo (numerales 5.4 a 5.14)
- Pertenece al establecimiento; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información.
- Se conserva al menos 5 años desde el último acto médico.
- Los datos que identifican al paciente son confidenciales; a terceros se entregan con solicitud por escrito.
- Puede llevarse en medios electrónicos y debe integrarse un solo expediente por paciente en cada establecimiento.
Por qué el expediente decide un siniestro de gastos médicos
En un siniestro de gastos médicos mayores, el médico dictaminador de la aseguradora dictamina con lo que está escrito. Una nota incompleta retrasa el dictamen o deja un cargo sin soporte.
Preexistencias
Los antecedentes de la historia clínica (6.1.1) se comparan con lo declarado al contratar la póliza.
Pertinencia y estancia
Las notas de evolución diarias (8.3) sostienen cada día de hospitalización cobrado.
Cirugía y honorarios
La nota postoperatoria (8.8) dice qué se operó y quién participó: es la base para revisar honorarios.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la NOM-004-SSA3-2012?
Es la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012. Establece los criterios de elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación y confidencialidad del expediente en los establecimientos de salud públicos, sociales y privados.
¿La NOM-004-SSA3-2012 sigue vigente en 2026?
Sí. Al 1 de noviembre de 2026, el portal de normalización de la Secretaría de Economía la marca como vigente, con entrada en vigor el 13 de diciembre de 2012 y una revisión quinquenal del 15 de enero de 2018 que la confirmó sin cambios. Al entrar en vigor dejó sin efectos la NOM-168-SSA1-1998.
¿A quién aplica la NOM-004?
Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y para los establecimientos que prestan atención médica en los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios (numeral 2).
¿Qué datos debe tener cada nota médica según la NOM-004?
Nombre completo, edad y sexo del paciente (y número de cama o expediente, en su caso), fecha y hora, nombre completo y firma de quien la elabora, en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras (numerales 5.9 a 5.11).
¿Qué debe contener la historia clínica según la NOM-004?
Interrogatorio (ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas), exploración física con signos vitales, peso y talla, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (numeral 6.1).
¿Cuánto tiempo se debe conservar el expediente clínico?
Al menos 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico (numeral 5.4).
¿Cada cuánto se escribe la nota de evolución en hospitalización?
El médico tratante debe elaborarla cuando menos una vez por día, con los elementos de la nota de evolución del numeral 6.2 (numeral 8.3).
¿Cuándo se requiere carta de consentimiento informado?
Como mínimo en el ingreso hospitalario, la cirugía mayor, los procedimientos que requieren anestesia general o regional, la salpingoclasia y la vasectomía, la donación de órganos y trasplantes, la investigación clínica, la necropsia hospitalaria, los procedimientos de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrañe mutilación (numeral 10.1.2).
¿El expediente clínico puede ser electrónico?
Sí. La norma permite usar medios electrónicos, magnéticos, ópticos u otras tecnologías para integrar el expediente, conforme a la normativa aplicable, y acepta firma electrónica o digital en las notas (numerales 5.10 y 5.12).
Fuentes oficiales y referencias
- NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico — Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012. Numerales 5 a 10.
- Secretaría de Economía, PLATIICA: ficha de la NOM-004-SSA3-2012 — Estado «Vigente», entrada en vigor 13/12/2012 y revisión quinquenal del 15/01/2018 («Confirmación»). Consultado el 1 de noviembre de 2026.
Última revisión: . Herramienta informativa: revisa la presencia de los elementos mínimos de la norma, no la calidad clínica de la nota. No ingreses datos que identifiquen al paciente.