México · Aseguradoras de GMM
La auditoría médica de siniestros de gastos médicos mayores es la revisión que hace la aseguradora antes de pagar: confirma que el siniestro procede según la póliza, que la atención fue pertinente para el diagnóstico y que la cuenta hospitalaria y los honorarios corresponden a lo realizado. El médico dictaminador firma el dictamen.
Esta guía describe el proceso desde la aseguradora. No sustituye las condiciones generales de cada póliza ni la opinión legal de su área jurídica.
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Agenda 30 minutos: te mostramos cómo auditar el 100% de tus cuentas hospitalarias y siniestros de GMM con reglas, evidencia clínica y revisión humana. El médico dictaminador decide cada siniestro.
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Cada aseguradora tiene su propio flujo, pero el dictamen de un siniestro de gastos médicos mayores responde siempre cuatro preguntas, en este orden.
Vigencia, periodos de espera, padecimientos preexistentes, exclusiones, suma asegurada, deducible y coaseguro, según las condiciones generales de la póliza contratada.
Que el diagnóstico esté sustentado en el expediente clínico y que estudios, procedimientos, días de estancia y medicamentos sean congruentes con él.
Cargos contra notas del expediente, convenios y tarifas con el hospital, duplicados, insumos incluidos en paquetes y cargos sin soporte.
Cirujano, ayudantes y anestesiólogo contra el procedimiento descrito en la nota postoperatoria y el tabulador de honorarios que aplica la aseguradora.
El dictamen se sostiene en el expediente clínico. La NOM-004-SSA3-2012 fija el contenido mínimo de cada nota, lo que da al dictaminador una referencia objetiva para pedir lo que falta.
| Documento | Qué verifica el dictaminador | Referencia |
|---|---|---|
| Historia clínica | Antecedentes (útiles para preexistencias), padecimiento actual, exploración y diagnósticos. | NOM-004, numeral 6.1 |
| Nota de ingreso y notas de evolución | Motivo del internamiento y evolución día a día; en hospitalización, al menos una nota diaria. | NOM-004, numerales 8.1 y 8.3 |
| Notas preoperatoria y postoperatoria | Diagnóstico, cirugía planeada contra la realizada, técnica, hallazgos, sangrado e integrantes del equipo quirúrgico. | NOM-004, numerales 8.5 y 8.8 |
| Nota de egreso | Diagnósticos finales, resumen de la estancia y plan de manejo. | NOM-004, numeral 8.9 |
| Cartas de consentimiento informado | Que el acto autorizado coincida con el realizado. | NOM-004, numeral 10.1 |
| Cuenta hospitalaria y facturas de honorarios | Cada cargo contra la nota que lo justifica y contra el convenio o tabulador. | Convenio con el hospital y condiciones de la póliza |
La NOM-004 limita la entrega del expediente a terceros: se requiere solicitud por escrito del paciente, su tutor o representante legal (numeral 5.5.1).
Cuatro artículos de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) enmarcan el trabajo del área de siniestros. Su redacción exacta está en el texto vigente publicado por la Cámara de Diputados.
| Artículo | Qué establece | Implicación para el dictamen |
|---|---|---|
| Art. 69 | La aseguradora puede exigir al asegurado o beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro. | Pedir lo que falta del expediente es un derecho; conviene pedirlo completo y una sola vez. |
| Art. 71 | El crédito vence 30 días después de que la aseguradora recibe los documentos e informaciones que le permiten conocer el fundamento de la reclamación. | El reloj corre desde que el expediente está completo: la eficiencia del dictamen se nota en el plazo. |
| Art. 70 | Las obligaciones de la aseguradora se extinguen si demuestra que se disimularon o declararon inexactamente hechos para inducirla a error. | La carga de la prueba es de la aseguradora: el hallazgo necesita evidencia documental. |
| Art. 81 | Las acciones derivadas del contrato prescriben en dos años (cinco en la cobertura de fallecimiento de vida). | Las controversias de GMM pueden llegar mucho después del pago: el dictamen debe quedar documentado. |
En mayo de 2026, la CONDUSEF advirtió que las decisiones automatizadas en seguros pueden «deshumanizar procesos y generar discriminación algorítmica» (nota de Infobae del 17 de mayo de 2026). La respuesta no es evitar la IA, sino usarla de forma explicable y con un médico que decide.
Cada regla administrativa, clínica o financiera devuelve cumple, no cumple o no aplica, y cita el dato que la activó. Un documento ausente se registra como observación, no como rechazo.
La pertinencia se contrasta con el expediente clínico y con guías de práctica clínica. Cada hallazgo llega con la nota, el cargo y la razón, para que el dictamen se pueda explicar al asegurado.
Lo que el sistema no puede confirmar queda como «no verificado» y pasa a revisión. Arkangel AI nunca rechaza un siniestro de forma automática: no hay puntajes opacos, cada hallazgo se puede explicar.
La IA no cambia quién firma el dictamen: cambia cuánto del expediente llega revisado al médico dictaminador. Así se ve el flujo con Arkangel AI, con el dictaminador interno o con un despacho externo.
Revisa que estén las notas que pide la NOM-004 y lista lo que falta, para solicitarlo completo y una sola vez (art. 69 de la LCS).
Reglas administrativas, clínicas y financieras sobre el 100 % de los cargos de la cuenta hospitalaria y los honorarios, con el mismo criterio cada vez.
El hallazgo cita la nota, el cargo y la regla que lo activó. Lo que no se puede confirmar queda como «no verificado», no como rechazo.
Ratifica, ajusta o descarta cada hallazgo y firma el dictamen. Nada se rechaza de forma automática.
| Indicador | Cómo se mide | Para qué sirve |
|---|---|---|
| Días a dictamen | Desde el expediente completo hasta el dictamen firmado. | Controlar el plazo del art. 71 de la LCS. |
| Solicitudes de información por siniestro | Número de veces que se pide documentación adicional. | Detectar expedientes incompletos desde el ingreso. |
| Hallazgos con evidencia citada | Porcentaje de ajustes que citan nota, cargo y regla. | Defender el dictamen ante el asegurado, el hospital o la CONDUSEF. |
| Quejas y reclamaciones por siniestro dictaminado | Quejas internas y ante la CONDUSEF por cada mil siniestros. | Medir si el dictamen se entiende y se sostiene. |
Es la revisión que hace la aseguradora antes de pagar un siniestro: verifica que la póliza cubre el evento, que la atención fue pertinente para el diagnóstico documentado en el expediente y que la cuenta hospitalaria y los honorarios corresponden a lo que se hizo. Termina en un dictamen firmado por un médico.
Es la conclusión del médico dictaminador de la aseguradora sobre la procedencia y el monto del siniestro. Debe explicar en qué notas, cargos y cláusulas de la póliza se basa, sobre todo cuando ajusta o no autoriza un cargo.
El artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro establece que el crédito vence 30 días después de que la aseguradora recibe los documentos e informaciones que le permiten conocer el fundamento de la reclamación. Por eso importa pedir la documentación completa desde el inicio.
Normalmente el aviso de accidente o enfermedad, el informe del médico tratante, el expediente clínico (historia clínica, notas de ingreso, evolución, quirúrgicas y de egreso), estudios, la cuenta hospitalaria y las facturas de honorarios. La lista exacta depende de la póliza y de la aseguradora.
La IA revisa el expediente y la cuenta antes de que llegue al médico dictaminador: lista los documentos que faltan, aplica las mismas reglas a cada cargo y honorario y entrega cada hallazgo con la nota y la regla que lo sustentan. Lo que no puede confirmar queda como «no verificado». El dictaminador decide y firma.
No son excluyentes. IA + tu equipo de dictaminación, interno o tercerizado, revisa el 100 % de los siniestros con el mismo criterio cada vez, con evidencia en cada hallazgo. El médico dictaminador decide. Conviene medirlo en un piloto con tus propios siniestros.
No debería. Con Arkangel AI la IA aplica reglas y señala hallazgos con su evidencia, y lo que no puede confirmar queda como «no verificado». La decisión de pagar, ajustar o no autorizar es siempre del médico dictaminador.
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) supervisa a las aseguradoras y la CONDUSEF atiende las quejas y reclamaciones de los asegurados. El contrato se rige por la Ley sobre el Contrato de Seguro, y el expediente clínico, por la NOM-004-SSA3-2012.
Última revisión: . Contenido informativo para equipos de aseguradoras; no es asesoría legal. La procedencia de cada siniestro depende de la póliza y la decide el médico dictaminador.