Glosa administrativa
Falhas de dados ou de processo: carteirinha ou guia incorreta, falta de autorização prévia, prazo de envio excedido, preenchimento incompleto ou valor diferente da tabela contratada.
Guia de faturamento
Recurso de glosa: como contestar uma glosa na saúde suplementar
Recurso de glosa é o pedido formal em que o prestador contesta um item que a operadora de plano de saúde deixou de pagar. No padrão TISS da ANS, ele é enviado por mensagem eletrônica, identifica o item glosado e o código do motivo (Tabela 38) e traz a justificativa e os documentos que sustentam a cobrança.
Conteúdo educativo, revisado em outubro de 2026. Confirme sempre o contrato com a operadora e a versão vigente do padrão TISS.
O que é uma glosa na saúde suplementar?
Glosa é a recusa, total ou parcial, do pagamento de itens de uma conta apresentada pelo prestador (hospital, clínica, laboratório ou profissional) à operadora do plano de saúde. Ela resulta da auditoria administrativa ou técnica que a operadora faz antes de pagar.
Quando a operadora analisa a conta, ela devolve ao prestador o Demonstrativo de Análise de Contas, que lista os procedimentos e itens glosados de cada guia. O motivo de cada glosa não vem em texto livre: vem como um código da terminologia de mensagens do padrão TISS (Tabela 38).
Glosa técnica
Questiona a pertinência clínica: procedimento, diária, material ou medicamento que o prontuário não justifica, quantidade acima do esperado ou incompatibilidade com o diagnóstico.
Glosa parcial ou total
A operadora pode glosar um item, parte do valor de um item ou a guia inteira. Cada item glosado pode ser contestado separadamente no recurso.
Padrão TISS, TUSS e Tabela 38: onde o recurso se encaixa
O padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) é obrigatório para operadoras e prestadores e define como as informações circulam entre eles. A TUSS é a terminologia que padroniza os códigos de procedimentos e itens; a Tabela 38 padroniza as mensagens, incluindo os motivos de glosa.
Segundo o Componente Organizacional do padrão, o recurso de glosa é um dos processos de troca eletrônica de implantação obrigatória entre operadoras e prestadores, ao lado da cobrança de serviços e dos demonstrativos de retorno. Ele é usado quando o prestador recorre de glosas aplicadas a um ou mais procedimentos ou itens assistenciais da conta.
| Mensagem | Quem envia | Para quê |
|---|---|---|
| Recurso de glosa | Prestador → operadora | Questiona a aplicação de uma glosa na cobrança. |
| Recebimento do recurso | Operadora → prestador | Devolve o protocolo de recebimento do recurso enviado. |
| Solicitação de status | Prestador → operadora | Pede a resposta a um recurso enviado anteriormente. |
| Resposta ao recurso | Operadora → prestador | Informa se acata ou não o recurso ou, se ainda está em análise, envia um novo protocolo. |
Qual é o prazo para o recurso de glosa?
A ANS não fixa um número de dias. A Resolução Normativa nº 503/2022 exige que o contrato entre operadora e prestador descreva a rotina de auditoria administrativa e técnica, as hipóteses de glosa e os prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos valores revertidos.
A mesma norma determina que o prazo acordado para contestar a glosa seja igual ao prazo acordado para a resposta da operadora. E proíbe cláusulas que impeçam o prestador de contestar glosas ou de conhecer seus motivos, desde que o faturamento seja enviado no padrão TISS vigente.
Leia o contrato antes de cada recurso: o prazo que vale é o que está escrito nele. Se o contrato não trata do tema, procure a área jurídica ou o canal de relacionamento com prestadores da operadora.
Como fazer um recurso de glosa: passo a passo
- 1
Leia o demonstrativo de análise de contas
Liste cada item glosado com guia, código TUSS, valor apresentado, valor glosado e código do motivo da Tabela 38.
- 2
Confira o prazo no contrato
Anote a data-limite de contestação definida no contrato com a operadora, conforme a RN 503/2022.
- 3
Classifique e decida
Separe glosas administrativas (corrigíveis com dados ou documentos) de glosas técnicas (exigem justificativa clínica). Decida, item a item, se recorre, aceita ou corrige a cobrança.
- 4
Reúna a evidência
Prontuário, autorização ou senha, prescrição, laudos, descrição cirúrgica, registros de enfermagem, notas fiscais de materiais e OPME e a tabela negociada no contrato.
- 5
Escreva a justificativa item a item
Diga o que foi glosado, por que a cobrança procede e onde está a prova (documento, página, data). Cite a cláusula contratual, a diretriz clínica ou a norma aplicável.
- 6
Envie e guarde o protocolo
Envie pelo processo de recurso de glosa do padrão TISS ou pelo canal definido no contrato e guarde o protocolo de recebimento.
- 7
Acompanhe a resposta
Use a solicitação de status se o prazo de resposta passar, registre o resultado (acatado, acatado parcialmente ou mantido) e confira o pagamento do valor revertido no prazo contratual.
- 8
Corrija a causa
Registre os motivos que mais se repetem e leve-os ao faturamento, à autorização e às equipes assistenciais para evitar a mesma glosa na próxima conta.
Modelo de recurso de glosa
Use o modelo como roteiro da justificativa. No envio eletrônico, os campos estruturados (guia, item, código, valor) vão na mensagem TISS; o texto entra como justificativa de cada item.
Modelo: justificativa de recurso de glosa
Substitua os campos entre colchetes. Uma justificativa por item glosado.
À [nome da operadora], área de contas médicas Prestador: [razão social] – CNPJ [número] – código na operadora [código] Lote/protocolo da cobrança: [número] – Demonstrativo de análise de contas de [data] Guia: [número da guia] – Beneficiário: [número da carteirinha] Item recorrido: [código TUSS] – [descrição] – quantidade [n] Valor apresentado: R$ [valor] – Valor glosado: R$ [valor] Motivo informado: código [código da Tabela 38] – [descrição do motivo] Justificativa: 1. O que foi realizado: [procedimento, data, profissional responsável]. 2. Por que a cobrança procede: [indicação clínica registrada no prontuário, autorização nº [número], cláusula [x] do contrato ou tabela negociada]. 3. Onde está a evidência: [documento anexo, página, data e hora do registro]. Pedido: reconsideração da glosa e pagamento de R$ [valor], no prazo previsto na cláusula [x] do contrato. Anexos: [lista de documentos] Responsável: [nome, cargo, registro profissional quando aplicável] – [contato] – [data]
Motivos frequentes de glosa e como preveni-los
Os nomes abaixo são categorias gerais. Para o significado exato de um código, consulte a Tabela 38 vigente do padrão TISS: alguns termos mudam de vigência entre versões.
Dados do beneficiário ou da guia
Carteirinha, elegibilidade ou campos obrigatórios errados. Prevenção: validar a elegibilidade no atendimento e revisar a guia antes do envio.
Falta de autorização prévia
Procedimento que exige autorização cobrado sem senha válida. Prevenção: conferir a regra de autorização da operadora e anexar a senha à conta.
Código ou valor incompatível
Código TUSS diferente do contratado, valor acima da tabela negociada ou item cobrado em duplicidade. Prevenção: manter a tabela contratual atualizada no sistema de faturamento.
Falta de justificativa clínica
Diária, exame ou procedimento sem registro que o justifique, ou incoerente com o diagnóstico (CID-10). Prevenção: registro completo no prontuário e revisão antes da alta.
Materiais, medicamentos e OPME
Itens sem prescrição, sem registro de uso, sem nota fiscal ou fora do pacote negociado. Prevenção: rastrear o consumo do pedido ao registro de uso.
Prazo de envio excedido
Conta apresentada depois do prazo contratual. Prevenção: calendário de faturamento por operadora e alertas de vencimento.
Checklist antes de enviar o recurso
- O recurso está dentro do prazo de contestação previsto no contrato.
- Cada item recorrido tem guia, código TUSS, valores e código do motivo da Tabela 38.
- A justificativa responde ao motivo informado, e não a outro.
- Cada afirmação aponta para um documento anexo, com página ou data.
- Não há mais de um recurso para a mesma guia e o mesmo item sem necessidade.
- O protocolo de recebimento foi arquivado e a data de resposta está na agenda.
- O motivo foi registrado para análise de causa e prevenção.
Como a IA pode ajudar no recurso de glosa
Uma ferramenta de IA pode ler o demonstrativo e o prontuário, localizar o trecho que sustenta cada item glosado e organizar a justificativa, para que o analista revise e envie. Ela não substitui a decisão humana nem o contrato com a operadora.
A Arkangel AI aplica primeiro regras deterministas, mostra para cada achado a regra e o trecho do documento que o sustentam e marca como «não verificado» o que não tem evidência suficiente; a decisão final é sempre de uma pessoa. Em um caso anonimizado com uma operadora de saúde na Colômbia (EPS), o ciclo médio de auditoria caiu de 94 para 29 dias em 18 lotes (42.300 itens), com decisão final do auditor humano.
Perguntas frequentes sobre recurso de glosa
O que é glosa de convênio?
É a recusa, total ou parcial, do pagamento de itens de uma conta pela operadora do plano de saúde (o «convênio»), depois de auditar a cobrança. Pode ser administrativa, por erro de dados ou de processo, ou técnica, quando a operadora entende que o prontuário não justifica o item. O prestador pode contestar com um recurso de glosa.
Qual é o prazo para entrar com recurso de glosa?
Depende do contrato. A RN ANS nº 503/2022 não fixa um número de dias, mas exige que o contrato entre operadora e prestador defina os prazos de contestação, de resposta da operadora e de pagamento dos valores revertidos, e que o prazo de contestação seja igual ao prazo de resposta. Confira a cláusula do seu contrato.
Como descubro o significado de um código de glosa, como o 1705?
Os motivos de glosa usam os códigos da Tabela 38, a terminologia de mensagens do padrão TISS da ANS. Consulte a versão vigente da tabela, publicada com os componentes do padrão TISS, porque termos podem mudar de vigência entre versões. O demonstrativo de análise de contas da operadora informa o código de cada item glosado.
Qual a diferença entre glosa administrativa e glosa técnica?
A glosa administrativa decorre de falhas de dados ou de processo, como guia incorreta, falta de autorização ou valor fora da tabela, e costuma ser resolvida com correção ou documento. A glosa técnica questiona a pertinência clínica do item e exige justificativa baseada no prontuário, muitas vezes revisada por médico ou enfermeiro auditor.
A operadora pode impedir o recurso de glosa?
Não, se o faturamento foi enviado no padrão TISS vigente. A RN ANS nº 503/2022 proíbe cláusulas que impeçam o prestador de contestar glosas ou de conhecer os motivos e as rotinas de auditoria. Além disso, o recurso de glosa é um processo de troca eletrônica obrigatória no padrão TISS.
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Hoje atuamos no México, na Colômbia e no Peru. No Brasil, ainda não comercializamos auditoria de contas: receba nossos guias e novidades pela newsletter ou fale com a gente sobre um futuro piloto.
Fontes
- Padrão TISS – Componente Organizacional (ANS, jan/2024) — Processos de troca obrigatória (inclui o recurso de glosa), mensagens do recurso e Demonstrativo de Análise de Contas.
- Resolução Normativa ANS nº 503/2022 — Contratos entre operadoras e prestadores: art. 5º (vedações) e art. 14 (rotina de auditoria e prazos de glosa).
- Padrão TISS – janeiro/2026 (ANS) — Os cinco componentes do padrão, incluindo a terminologia TUSS (componente de representação de conceitos em saúde).
- Resolução Normativa ANS nº 501/2022 — Estabelece o Padrão TISS obrigatório para a troca de informações na saúde suplementar.
Última verificação: . Conteúdo informativo, não é orientação jurídica. A Arkangel AI ainda não comercializa auditoria de contas no Brasil.