Auditoria de contas médicas com IA
Este serviço faturado é pertinente?
Software de auditoria de contas médicas para operadoras e seguradoras: envie o prontuário e o serviço faturado; a IA aponta o que poderia gerar uma glosa e o auditor decide.
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Última atualização:
Revisado por: Equipe de revisão clínica da Arkangel AI, Conteúdo sobre auditoria de contas médicas e pertinência
O que é a auditoria de contas médicas com IA?
A auditoria de contas médicas com IA revisa faturas, documentos de suporte e prontuários com regras administrativas, clínicas e financeiras para apontar possíveis glosas. O Arkangel AI faz isso para seguradoras na Colômbia, no México e no Peru: liga cada achado ao texto de origem, marca como "não verificado" o que é incerto e o auditor humano decide.
Auditoria de contas médicas para operadoras, administradoras e prestadores
A mesma auditoria de contas médicas, de cada lado da conta.
Operadoras e seguradoras
Audite contas contra o prontuário, as regras de cobertura e os contratos antes ou depois do pagamento, com cada achado ligado à sua evidência.
Administradoras de benefícios (TPA)
Quem administra contas em nome de um plano ou empregador aplica as regras do plano de forma consistente e mantém um registro rastreável de cada achado.
Hospitais e prestadores
Audite suas próprias contas antes do faturamento para encontrar documentação faltante ou lacunas de pertinência que poderiam gerar glosas.
Revisa contas antes de pagá-las? Integridade de pagamentos e revisão pré-pagamento
Auditoria de contas médicas com IA versus revisão manual
Como a revisão assistida apoia uma auditoria de contas mais completa e rastreável.
| Necessidade | Arkangel AI | Revisão manual |
|---|---|---|
| Cobertura de contas | Aplica as regras a todas as contas do lote, não só a uma amostra | Costuma revisar uma amostra ou só as contas de maior valor |
| Revisão de evidências | Reúne diagnóstico, sintomas, exames anteriores e justificativa junto ao que foi faturado | Exige montar a evidência a partir de documentos longos |
| Ciclo de auditoria | 98 regras deterministas em três camadas, com a evidência de cada achado à vista do auditor | Depende do tamanho da fila e dos documentos de suporte |
| Rastreabilidade | Cada achado fica com o motivo proposto e o texto de origem | Depende de notas escritas depois da revisão |
Arkangel AI frente a Cotiviti, Optum e outros fornecedores de integridade de pagamentos
Transparência: esta página é escrita pela Arkangel AI. Os demais fornecedores são descritos apenas com o que publicam em seus sites; nenhum publica preços.
| Fornecedor | Tipo de ferramenta | Onde atua | Clientes e mercados citados |
|---|---|---|---|
| Arkangel AI | Software de auditoria de contas operado pela sua equipe: 98 regras determinísticas, evidência por achado, «não verificado» quando há incerteza | Antes da decisão de pagamento: a conta frente ao prontuário, ao contrato e à tabela | Seguradoras, EPS e IAFAS na Colômbia, no México e no Peru; equipes dos EUA no plano Enterprise |
| Cotiviti | Precisão de pagamentos com IA e regras determinísticas, em modelo de serviço gerenciado | Antes e depois do pagamento | Pagadores, programas de governo e prestadores (EUA) |
| Optum | Suíte modular de integridade de pagamentos, software e serviços | Antes do envio, antes do pagamento e recuperação | Planos de saúde (EUA) |
| Machinify | «Sistema operacional de IA» para integridade de pagamentos | Todo o ciclo; interno, híbrido ou gerenciado | Planos de saúde: comercial, Medicare e Medicaid (EUA) |
| Alaffia Health | Agentes de IA que leem prontuários, com validação humana; SaaS ou serviço gerenciado | Ciclo de contas, gestão de utilização e recursos | Planos de saúde (EUA) |
| Codoxo | Plataforma de contenção de custos com IA generativa | Educação do prestador, antes e depois do pagamento | Pagadores, PBMs e agências governamentais (EUA) |
| WIIT | Plataforma de pré-auditoria e auditoria de contas médicas; mais de 150 regras com o código do Manual Único de Glosas | Pré-auditoria das contas apresentadas | EPS, ARL e medicina pré-paga na Colômbia |
Quando escolher a Arkangel AI e quando outro fornecedor
Arkangel AI
Seguradoras e equipes de auditoria na Colômbia, no México ou no Peru que querem que seus próprios auditores decidam cada achado com a evidência à vista. Equipes dos EUA no plano Enterprise. A Arkangel AI ainda não comercializa auditoria no Brasil.
Cotiviti, Optum ou Machinify
Grandes planos de saúde dos EUA que terceirizam programas completos antes e depois do pagamento, incluindo coordenação de benefícios e recuperação.
Alaffia Health ou Codoxo
Planos dos EUA que querem agentes de IA com revisores clínicos do fornecedor (Alaffia), ou combate a fraudes e educação de prestadores (Codoxo).
Agende um piloto para operadoras
Revisamos seu processo de auditoria e definimos o escopo de um piloto com uma amostra das suas próprias contas.
Auditoria de contas médicas que escala
Apoie o auditor com IA: revise a evidência do prontuário frente ao que foi faturado para detectar possíveis glosas por pertinência. A decisão final continua com o auditor.
Explore possíveis lacunas de documentação
Revise documentos disponíveis e compatíveis para identificar possíveis detalhes de faturamento e lacunas de documentação. Valide os achados com o contexto clínico completo.
Evidência ao alcance da mão
Explore diretrizes clínicas e literatura disponíveis, e confira as fontes e a relevância de cada achado antes de aplicá-lo.
Achados para revisão clínica
Identifique possíveis riscos clínicos e lacunas de documentação em registros compatíveis para revisão profissional. Os prazos e a cobertura dependem do processo configurado.
Revise possíveis lacunas de faturamento
Identifique possíveis cobranças ausentes ou lacunas de codificação em registros compatíveis. Profissionais de faturamento validam a documentação e as regras do pagador antes de fazer alterações.
Certificado ISO 27001. HIPAA nos planos Enterprise.
Mais de 70 controles de segurança, testes de penetração e monitoramento contínuo via Vanta.
Centro de Conformidade
Certificado ISO 27001:2022 e testado por penetração, com conformidade HIPAA e BAA nos planos Enterprise. Com mais de 70 controles de segurança cobrindo infraestrutura, privacidade de dados e procedimentos de auditoria—mais monitoramento contínuo via Vanta—as implantações Enterprise protegem a PHI com controles criptográficos e restrições de acesso à informação.
Segurança e conformidadeDesenvolvido para Equipes de Saúde
Controle de acesso baseado em funções, políticas de desenvolvimento seguro e procedimentos de controle de alterações permitem que sua equipe colabore com segurança. Escale entre departamentos com trilhas de auditoria, controles de manuseio de ativos e subprocessadores como Azure para anonimização—tudo documentado em nosso Centro de Conformidade público.
Agendar demoPerguntas sobre auditoria médica com IA
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