Cómo funciona la auditoría de glosas con inteligencia artificial: el caso Salmona
Auditar una cuenta médica exige revisar al mismo tiempo si la documentación es válida, si el procedimiento fue clínicamente necesario y si los valores corresponden al contrato. Salmona revisa las tres dimensiones.
Auditar una cuenta médica exige revisar al mismo tiempo si la documentación es válida, si el procedimiento fue clínicamente necesario y si los valores corresponden al contrato. La mayoría de los sistemas de IA solo revisan una de esas tres dimensiones. Salmona revisa las tres.
El problema que resuelve
En Colombia, el proceso de auditoría de cuentas médicas puede extenderse más de tres meses por lote de facturas. Las glosas, es decir, las objeciones formales que una aseguradora levanta sobre lo que un prestador facturó, generan disputas largas y costosas para ambas partes. El 80 % de las cuentas médicas contiene algún tipo de error, y los sistemas de IA disponibles detectan solo fraude financiero: producen un puntaje de riesgo sin explicar qué regla se aplicó ni por qué.
Salmona, el sistema de auditoría médica con IA de Arkangel AI, fue diseñado para estructurar la revisión completa antes de que una inconsistencia se convierta en glosa formal o en disputa prolongada.
Tres capas independientes, 98 reglas
Salmona descompone la auditoría en tres capas especializadas que operan de forma independiente: ninguna capa accede al resultado de otra. Esto previene que el razonamiento de un dominio contamine el de otro.
- Capa administrativa, 27 reglas, instrumento DAMA UK: verifica identidad del paciente, estructura del RIPS, autorización, completitud de soportes y oportunidad de radicación. Si detecta un defecto estructural, el proceso se detiene y la cuenta se devuelve al prestador.
- Capa clínica, 29 reglas, instrumento PERT CLIN: evalúa si los procedimientos facturados son pertinentes, están justificados en la historia clínica y son consistentes con las Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud de Colombia.
- Capa financiera, 42 reglas, instrumento FIN CTR: cruza los valores facturados contra el contrato, el tarifario vigente y el plan de beneficios. Incluye controles específicos contra upcoding, unbundling y doble cobro entre regímenes SOAT, EPS y ARL.
Después de las tres capas, una capa de consolidación agrupa los hallazgos por ítem de factura y asigna el causal de glosa correspondiente según el Anexo Técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008, que define los siete causales formales bajo los que una aseguradora puede objetar una cuenta médica en Colombia.
La regla de inocencia: ausencia de documento no es glosa
Cada regla produce uno de tres resultados: aprobado, fallido o no aplica. El tercer valor es clave: cuando la información necesaria está ausente, el sistema registra una observación para el auditor sin penalizar al prestador. Solo hay glosa cuando existe evidencia positiva de una infracción. Este principio, inocencia hasta prueba contraria, reduce las disputas generadas por brechas documentales que no implican un cobro incorrecto.
El auditor humano siempre tiene la última palabra
Después de la consolidación, el resultado pasa a revisión humana. El auditor puede aceptarlo o solicitar correcciones mediante comentarios: el sistema actualiza los valores, recalcula los montos y registra cada cambio con actor y marca de tiempo. El informe al prestador se envía solo cuando el auditor lo inicia de forma explícita. Salmona no envía comunicaciones de forma autónoma bajo ninguna circunstancia.
El sistema acepta documentos en XML, CSV, PDF y Word, y opera con certificaciones ISO 27001, HIPAA, INVIMA y ANVISA.
Si tu equipo gestiona auditoría de cuentas médicas y quiere conocer cómo Salmona se integra a sus flujos de trabajo, el equipo de Arkangel AI puede agendar una conversación técnica.