Glossaire · Audit médical par IA
Si tu travailles dans l’audit des comptes médicaux en Colombie, voici les 20 termes les plus souvent confondus, expliqués en définitions courtes et citables. Chaque entrée suit le cadre réglementaire colombien et la Resolución 3047 de 2008.
Glossaire tenu par Arkangel AI.
Objection totale ou partielle qu’un payeur (EPS ou assureur) formule contre un compte médical lorsqu’il constate un écart entre ce qui est facturé et ce qui est convenu, justifié ou pertinent. En Colombie, elle exige une preuve positive d’infraction ; l’absence d’un document est consignée comme observation, pas comme glosa.
Évaluation visant à déterminer si un service, un acte ou un médicament était justifié pour le cas du patient selon le dossier clinique et les guides de pratique clinique du ministère colombien de la Santé. C’est le cœur du domaine clinique de l’audit et la base du causal 2.
Facturer un code d’une complexité ou d’une valeur supérieure au service réellement rendu, en gonflant la facture. C’est un constat typique du domaine financier de l’audit.
Fractionner en plusieurs codes un service qui aurait dû être facturé comme un forfait unique, afin de facturer plus que le tarif intégré. Avec l’upcoding, c’est un contrôle central de la couche financière.
Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud : le jeu de données structuré que tout prestataire doit déclarer pour chaque prise en charge. Sa complétude et sa cohérence sont validées dans le domaine administratif de l’audit.
Clasificación Única de Procedimientos en Salud : le référentiel officiel colombien qui normalise les actes pour la facturation et la déclaration. Coder avec un CUPS erroné génère des objections.
Cause formelle d’objection pour défaut de pertinence, définie à l’Anexo Técnico 6 de la Resolución 3047 de 2008 (par exemple, un médicament sans indication). Elle relève du domaine clinique de l’audit.
Règlement du ministère colombien dont l’Anexo Técnico 6 définit les sept causes formelles permettant à un assureur d’objecter un compte médical en Colombie. C’est le cadre qui régit l’attribution des causes d’objection.
Revue du compte médical pendant que le patient est encore pris en charge ou que le service reste ouvert, ce qui permet de corriger et de documenter en temps réel avant la clôture du dossier.
Revue du compte médical après que le service a été rendu et la facture déposée. C’est l’étape habituelle où les objections sont formulées, conciliées et traitées.
L’ensemble formé par la facture et ses pièces justificatives (dossier clinique, autorisations, RIPS) que le prestataire dépose pour être payé. Ils constituent l’objet de l’audit des comptes médicaux.
Demande de remboursement d’un prestataire ou d’une EPS pour des services, technologies ou médicaments non financés par la capitation UPC. Sa justification et sa pertinence sont auditées avec la même rigueur qu’un compte ordinaire.
Vérification que le compte comporte toutes les pièces exigées (autorisation, dossier clinique, RIPS) et que celles-ci étayent ce qui a été facturé. C’est un contrôle du domaine administratif de l’audit.
Justification que la prise en charge rendue était requise par l’état clinique du patient, conformément aux données probantes et aux guides en vigueur. Elle est étroitement liée à la pertinence clinique.
Traduction des diagnostics et des actes du patient en codes normalisés (CIM-10, CUPS) pour la facturation, la déclaration et l’analyse. Un codage correct est la base d’un compte médical défendable.
Diagnostic présent lors de la prise en charge mais jamais consigné ni codé, ce qui fausse la complexité réelle du cas et peut affecter la reconnaissance du service.
Déclarer moins de codes, ou des codes de moindre complexité, que les services réellement rendus, sous-estimant la prise en charge. C’est l’inverse du sur-codage.
Déclarer plus de codes, ou des codes de complexité supérieure, que les services réellement rendus, surestimant la prise en charge. Apparenté à l’upcoding, il est contrôlé dans le domaine financier.
Entidad Promotora de Salud : gère l’affiliation et la couverture des usagers en Colombie et, en tant que payeur, audite et objecte les comptes médicaux des prestataires.
Institución Prestadora de Servicios de Salud : hôpitaux, cliniques et centres qui prennent en charge les patients, facturent les soins et répondent aux objections formulées par l’EPS ou l’assureur.
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