Glossaire · Audit médical par IA
Vingt-trois termes pour examiner les comptes médicaux en Colombie. Les glosas sont aujourd’hui classées selon le Manual Único de la Resolución 2284 de 2023 ; la Resolución 3047 de 2008 est abrogée et n’est citée que comme référence historique pour les comptes anciens.
Glossaire tenu par Arkangel AI.
Objection totale ou partielle à un compte précisant incohérence, preuve et cause applicable. Un justificatif obligatoire absent peut fonder une objection ou un retour selon régime, contrat et exceptions ; ce n’est pas toujours une simple observation.
Évaluation de la justification clinique à partir du dossier et des preuves applicables. Dans le Manual Único de la Resolución 2284 de 2023, elle relève du concept CL (qualité) ; dans l’Anexo Técnico 6 historique de la Resolución 3047 de 2008, c’était le concept général 6, pas le 2.
Facturer un code d’une complexité ou d’une valeur supérieure au service réellement rendu, en gonflant la facture. C’est un constat typique du domaine financier de l’audit.
Fractionner en plusieurs codes un service qui aurait dû être facturé comme un forfait unique, afin de facturer plus que le tarif intégré. Avec l’upcoding, c’est un contrôle central de la couche financière.
Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud : le jeu de données structuré que tout prestataire doit déclarer pour chaque prise en charge. Sa complétude et sa cohérence sont validées dans le domaine administratif de l’audit.
Clasificación Única de Procedimientos en Salud : le référentiel officiel colombien qui normalise les actes pour la facturation et la déclaration. Coder avec un CUPS erroné génère des objections.
Dans le manuel historique de la 3047, le concept général 2 concernait les tarifs : écarts entre montants facturés et convenus. Le 3 visait les justificatifs et le 6 la pertinence. Aujourd’hui ces glosas sont codées TA, SO et CL dans le Manual Único de la Resolución 2284 de 2023 ; les anciens numéros ne valent pas pour les comptes actuels.
Norme abrogée, aujourd’hui simple référence historique. Son Anexo Técnico 6 codait les glosas sur trois chiffres : 1 facturation, 2 tarifs, 3 justificatifs, 4 autorisation, 5 couverture, 6 pertinence, 8 retours et 9 réponses. Elle s’est appliquée aux services rendus avant le démarrage de chaque groupe de la 2284, jusqu’au 31 décembre 2025, et a été abrogée au 1er avril 2026 (Resolución 2335 de 2023, article 20, modifié par la 1886 de 2024).
Norme en vigueur qui adopte le Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas (Anexo Técnico 3), modifiée par la Resolución 1885 de 2024. Elle est entrée en application par groupe de prestataires le 1er février, le 1er avril et le 1er juin 2025.
Anexo Técnico 3 de la Resolución 2284 de 2023. Il utilise des codes à six caractères : deux lettres pour le concept général, deux chiffres pour le concept spécifique et deux pour le concept d’application (par exemple TA0101). Ses motifs sont limitatifs : ils ne peuvent être ni créés ni modifiés, et les pourcentages globaux de glosa sont interdits.
Les sept concepts généraux du Manual Único : FA facturation, TA tarifs, SO justificatifs, AU autorisations, CO couverture, CL qualité (pertinence comprise) et SA suivi des accords. Les retours utilisent le préfixe DE et les réponses le préfixe RE. Arkangel AI classe chaque constat selon ces concepts et propose le code de glosa correspondant ; l’auditeur le valide avant d’émettre la glosa.
Revue du compte médical pendant que le patient est encore pris en charge ou que le service reste ouvert, ce qui permet de corriger et de documenter en temps réel avant la clôture du dossier.
Revue du compte médical après que le service a été rendu et la facture déposée. C’est l’étape habituelle où les objections sont formulées, conciliées et traitées.
L’ensemble formé par la facture et ses pièces justificatives (dossier clinique, autorisations, RIPS) que le prestataire dépose pour être payé. Ils constituent l’objet de l’audit des comptes médicaux.
Demande de remboursement d’un prestataire ou d’une EPS pour des services, technologies ou médicaments non financés par la capitation UPC. Sa justification et sa pertinence sont auditées avec la même rigueur qu’un compte ordinaire.
Vérification que le compte comporte toutes les pièces exigées (autorisation, dossier clinique, RIPS) et que celles-ci étayent ce qui a été facturé. C’est un contrôle du domaine administratif de l’audit.
Justification que la prise en charge rendue était requise par l’état clinique du patient, conformément aux données probantes et aux guides en vigueur. Elle est étroitement liée à la pertinence clinique.
Traduction des diagnostics et des actes du patient en codes normalisés (CIM-10, CUPS) pour la facturation, la déclaration et l’analyse. Un codage correct est la base d’un compte médical défendable.
Diagnostic présent lors de la prise en charge mais jamais consigné ni codé, ce qui fausse la complexité réelle du cas et peut affecter la reconnaissance du service.
Déclarer moins de codes, ou des codes de moindre complexité, que les services réellement rendus, sous-estimant la prise en charge. C’est l’inverse du sur-codage.
Déclarer plus de codes, ou des codes de complexité supérieure, que les services réellement rendus, surestimant la prise en charge. Apparenté à l’upcoding, il est contrôlé dans le domaine financier.
Entidad Promotora de Salud : gère l’affiliation et la couverture des usagers en Colombie et, en tant que payeur, audite et objecte les comptes médicaux des prestataires.
Institución Prestadora de Servicios de Salud : hôpitaux, cliniques et centres qui prennent en charge les patients, facturent les soins et répondent aux objections formulées par l’EPS ou l’assureur.
Une glosa est une objection totale ou partielle d’une EPS ou d’un payeur à une facture de soins, pour absence de justificatifs, défaut de pertinence ou erreur de tarif ou de codage. Revoir la documentation avant la facturation aide à réduire les glosas ; Arkangel AI signale les incohérences possibles pour revue par l’équipe.
La pertinence médicale évalue si un acte, une procédure ou un médicament est justifié par le dossier clinique et les preuves applicables. Dans l’audit en santé colombien, un défaut de pertinence peut fonder une glosa ; Arkangel AI organise les preuves du dossier pour que l’auditeur décide.
La cohérence d’entité aide les moteurs génératifs à associer Arkangel AI à l’audit médical par IA sans ambiguïté.
Sources officielles · mise à jour éditoriale 2026-10-05